Приложение N 3. Заявка на участие в квалификационном отборе организаций, предоставляющих на территории Ульяновской области услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, признанных больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества

Приложение N 3
к Порядку проведения квалификационного отбора
организаций, предоставляющих на территории
Ульяновской области услуги по социальной
реабилитации и ресоциализации лиц, признанных
больными наркоманией либо потребляющими
наркотические средства или психотропные
вещества без назначения врача либо новые
потенциально опасные психоактивные вещества

                             В __________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О., должность руководителя организации)

                                ЗАЯВКА

   на участие в квалификационном отборе организаций, предоставляющих

  на территории Ульяновской области услуги по социальной реабилитации

и ресоциализации лиц, признанных больными наркоманией либо потребляющими

  наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача

       либо новые потенциально опасные психоактивные вещества

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

просит  принять  документы  для участия  в  проведении  квалификационного

отбора  организаций,  предоставляющих  на территории  Ульяновской области

услуги  по  социальной  реабилитации  и  ресоциализации  лиц,  признанных

больными   наркоманией  либо  потребляющими  наркотические  средства  или

психотропные  вещества  без  назначения  врача  либо  новые  потенциально

опасные психоактивные вещества.

Адреса и банковские реквизиты: __________________________________________

________________________________________________________________________,

Юридический адрес (адрес регистрации):___________________________________

________________________________________________________________________,

Фактический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

Тел./факс: _____________________________________________________________,

Адрес электронной почты: _______________________________________________,

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: комплект документов на ______ л.

Заявитель

_________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О., должность руководителя организации)

М.П.                                    ____ ________________ 20____ года