Приложение N 1. Заявление о предоставлении сертификата

Приложение N 1
к Порядку оказания услуг по социальной реабилитации
и ресоциализации лиц, признанных больными
наркоманией либо потребляющими наркотические
средства или психотропные вещества
без назначения врача либо новые потенциально
опасные психоактивные вещества

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении сертификата

                              Руководителю ______________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (наименование учреждения социальной защиты)

                              от ________________________________________

                              дата рождения _____________________________

                              паспорт: серия ____________ N _____________

                              адрес регистрации: ________________________

                              ___________________________________________

                              адрес проживания: _________________________

                              ___________________________________________

                              телефон: __________________________________

                             Заявление

     Прошу  выдать   мне   сертификат   на  оплату  услуг  по  социальной

реабилитации и ресоциализации.

     Достоверность  представленных сведений и документов подтверждаю. Даю

согласие   на  обработку   и  использование   моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.

_________________     _______________     (_____________________________)

     (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

     Указанные в настоящем заявлении сведения проверил, зарегистрировал в

журнале ____ ______________ 20____ г. под N _________

Специалист     ______________________________     _______________________

                          (Ф.И.О.)                      (подпись)