Приложение. Представление к занесению граждан на доску Почёта молодёжи Ульяновской области

Приложение

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

    к занесению граждан на доску Почёта молодёжи Ульяновской области

                          _______________________________________________

                          (муниципальное образование Ульяновской области)

                          _______________________________________________

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя, отчество ______________________________________________________

     2. Должность, место работы (службы), иное __________________________

                                           (точное наименование должности

_________________________________________________________________________

  и организации с указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя,

            отчество индивидуального предпринимателя, иное)

     Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание __

_________________________________________________________________________

     3. Пол ____________________ 4. Дата рождения _______________________

                                                    (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

                        (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                образовательного учреждения, год окончания)

     7. Учёная степень, учёное звание ___________________________________

     8. Какими    государственными    наградами    награждён (а)   и даты

награждений

_________________________________________________________________________

     9. Какими   ведомственными,    региональными наградами награждён (а)

и даты награждений ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Адрес места жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Общий стаж работы (службы)  12. Стаж работы в отрасли (службы)

     _____________________________   __________________________________

     13. Стаж государственной и муниципальной службы ____________________

     14. Стаж работы (службы) в должности _______________________________

     15. Трудовая     (служебная)    деятельность    (включая    обучение

в образовательных   учреждениях высшего    и среднего   профессионального

образования,    государственную (в том     числе военную) и муниципальную

службу)

Месяц и год (мм. гггг)		Должность с указанием наименования организации, фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя (в соответствии с записями в дипломе о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес места нахождения организации, места жительства индивидуального предпринимателя (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального
поступления	ухода

     Сведения   в пунктах 1-15   соответствуют данным    общегражданского

паспорта,  трудовой книжки,   дипломов о получении образования и военного

билета.

     Руководитель кадрового подразделения

_______________________________________   _______________________________

                                               (фамилия и инициалы)

___ _______________ 20__ г.            М.П. _____________________________

                                                     (подпись)

     16. Характеристика с указанием конкретных заслуг   представляемого к

поощрению   (при представлении   к применению мер   поощрения Губернатора

Ульяновской области указываются заслуги с момента предыдущего  применения

мер поощрения Губернатора Ульяновской области)

     17. С использованием   моих персональных    данных в ходе   процедур

поощрения согласен: ______________________________________  _____________

                      (фамилия и инициалы представляемого      (подпись)

                                 к поощрению)

     ___ _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     Кандидатура _______________ рекомендована общим собранием коллектива

организации, её совета или собранием

участников ______________________________________________________________

                              (наименование организации)

_________________________________________________________________________

     протокол N ______________ от __ ______________ 20__ г.

                                     Председательствующий на общем

                                     собрании коллектива организации,

Руководитель организации             её совета или собрании участников

__________________________________   ____________________________________

      (фамилия и инициалы)                   (фамилия и инициалы)

__________________________________   ____________________________________

           (подпись)                                (подпись)

М.П.

     __ _______________ 20__ г.