Приложение N 2. Наградной лист работника организации

Приложение N 2
к Положению

                              Наградной лист

                          _______________________________________________

                          (муниципальное образование Ульяновской области)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                             (наименование меры поощрения Министерства

                          _______________________________________________

                              образования и науки Ульяновской области

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

                                         (точное наименование должности и

_________________________________________________________________________

   организации с указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя,

             отчество индивидуального предпринимателя, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _______

_________________________________________________________________________

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения _________________________

                                                   (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

                       (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

            образовательного учреждения, год окончания)

6. Учёная степень, учёное звание ________________________________________

7. Какими государственными наградами награждён (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими ведомственными,  региональными наградами   награждён (а) и даты

награждений _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы (службы) ___ 10. Стаж работы в отрасли (службы) ____

11. Стаж работы в данном коллективе _____________________________________

12. Характеристика    с указанием   конкретных     заслуг представляемого

к поощрению

     (характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг:   специальная

     теоретическая подготовка и ее   влияние на результаты   практической

     деятельности, квалификация,   личный вклад в   развитие организации,

     участие в научно-исследовательской работе, применение в практической

     деятельности собственных достижений в отрасли, новых,  форм, методов

     работы и т.п.)

13. С использованием моих персональных данных   в ходе процедур поощрения

согласен: ________________________________________________   ____________

          (фамилия и инициалы представляемого к поощрению)    (подпись)

__ ________________ 20__ г.

Кандидатура _____________________________ к поощрению ___________________

           (фамилия, инициалы поощряемого)            (наименование меры

                                                           поощрения

_________________________________________________________________________

          Министерства образования и науки Ульяновской области)

рекомендована   общим собранием   коллектива   организации, её совета или

собранием участников ____________________________________________________

                                    (наименование организации)

_________________________________________________________________________

протокол N __________ от __ _____________ 20__ г.

                                         Председательствующий на общем

                                        собрании коллектива организации,

    Руководитель организации            её совета или собрании участников

___________________________________     _________________________________

      (фамилия и инициалы)                     (фамилия и инициалы)

___________________________________     _________________________________

             (подпись)                             (подпись)

М.П.

__ ________________ 20__ г.