Приложение N 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
по подготовке документов для государственной регистрации
прекращения права постоянного (бессрочного) пользования и
пожизненного наследуемого владения земельным участком,
находящимся в муниципальной собственности

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    от___________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина, наименование

                                          юридического лица) адрес и

                                                контактные телефоны

                                     ____________________________________

                              Заявление

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О. гражданина, наименование юридического лица

отказываюсь (ется) от права______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать: постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного

                       наследуемого  владения)

земельным участком площадью ________________________ кв. м, расположенным

по адресу:______________________________________________________________,

ранее переданного на основании__________________________________________.

                                    (указать реквизиты акта)

     Приложение:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     Наименование юридического лица

     Подпись заявителя /______________/

     дата печать (для юридического лица)

     Я, нижеподписавшийся (аяся)_________________________________________

_________________________________________________________________________

     (для индивидуальных предпринимателей и др. физических лиц -

                   правовой статус, Ф.И.О.)

     Дата рождения_______________________________________________________

     зарегистрированный (ая) по адресу:__________________________________

     в  соответствии  с  требованиями Федерального Закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О персональных  данных" подтверждаю  свое  согласие на обработку

моих  персональных  данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату

рождения,   адрес  проживания  и  (или)  регистрации,  паспортные  данные

контактные  телефоны, адрес электронной почты, банковские реквизиты, ИНН,

КПП,  ОГРН,  в  целях  оказания  мне  муниципальной  услуги по подготовке

документов  для государственной регистрации прекращения права постоянного

(бессрочного)  пользования и пожизненного наследуемого владения земельным

участком, находящимся в муниципальной собственности.

     Предоставляю    право    Оператору    -    Управлению  муниципальной

собственностью  администрации города Ульяновска (УМС), юридический адрес:

г.  Ульяновск,  ул. Гончарова, 38/8, осуществлять все действия (операции)

с  моими  персональными данными, включая сбор, обработку, систематизацию,

накопление, хранение, обновление с использованием электронной системы.

     Прием  и  обработка персональных данных осуществляется специалистом,

обязанным сохранять профессиональную тайну.

Подпись субъекта персональных данных_____________________________________