Приложение N 2. Заявление на получение субсидии из областного бюджета Ульяновской области (в том числе источником финансового обеспечения которой являются средства федерального бюджета) на оказание несвязанной поддержки сельскохозяйственным товаропроизводителям в области растениеводства в 2017 году

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского, лесного хозяйства
и природных ресурсов Ульяновской области
от 03.03.2017 N 18

Форма

                                          Министерство сельского, лесного

                                          хозяйства и природных ресурсов

                                          Ульяновской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение субсидии из областного бюджета Ульяновской области

(в том числе источником финансового обеспечения которой являются средства

        федерального бюджета) на оказание несвязанной поддержки

  сельскохозяйственным товаропроизводителям в области растениеводства

                             в 2017 году

_________________________________________________________________________

       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования Ульяновской области)

идентификационный номер (ИНН) __________________________________________,

код причины постановки на учёт (КПП) ___________________________________,

почтовый адрес _________________________________________________________,

контактный телефон, адрес электронной почты ____________________________,

________________________________________________________________________,

ОКТМО __________________________________________________________________,

     просит   перечислить  субсидию  из  областного  бюджета  Ульяновской

области  (в том числе источником финансового обеспечения которой являются

средства    федерального   бюджета)  на  оказание  несвязанной  поддержки

сельскохозяйственным  товаропроизводителям  в  области  растениеводства в

2017 году по следующим направлениям (нужное отметить знаком - Х):

     /--\

     |  | на   возмещение   части   затрат    на   проведение   комплекса

     \--/ агротехнологических  работ,  повышение   уровня   экологической

безопасности сельскохозяйственного  производства,  а  также  на повышение

плодородия   и   качества  почв  в  расчёте на 1 гектар посевной площади,

занятой    зерновыми,   зернобобовыми  и  кормовыми сельскохозяйственными

культурами в 2016 году;

     /--\

     |  | на  возмещение   части   затрат   на    проведение    комплекса

     \--/ агротехнологических     работ,    обеспечивающих     увеличение

производства овощей открытого  грунта,  в  расчёте  на  1 гектар посевной

площади, занятой овощами открытого грунта в 2016 году,

по следующим реквизитам:

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчётный счёт __________________________________________________________

Кор. счёт _______________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Подтверждаю также, что:

     у ______________________________________________________ отсутствует

      (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

задолженность  по  налогам,  сборам   и   иным   обязательным  платежам в

бюджеты  бюджетной  системы  Российской  Федерации,  срок  исполнения  по

которым наступил в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     у ______________________________________________________ отсутствует

      (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

просроченная    задолженность    по    возврату    в   областной   бюджет

Ульяновской  области субсидий, предоставленных в том числе в соответствии

с  иными  правовыми  актами,  и  иная  просроченная  задолженность  перед

областным бюджетом Ульяновской области;

     _______________________________________________________ не находится

     (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

в   процессе   реорганизации,   ликвидации,   банкротства   и  не   имеет

ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

     ________________________________________________________ не является

     (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

иностранным   юридическим   лицом,   а   также   российским   юридическим

лицом,    в    уставном   (складочном)  капитале  которого  доля  участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  является

государство  или  территория,  включённые  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     _________________________________________________________ не получал

     (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

средства   из  областного  бюджета  Ульяновской  области в соответствии с

иными  нормативными  правовыми  актами  на  цели,  указанные  в настоящем

заявлении.

     Уведомлён  о том, что обязан возвратить полученную субсидию в полном

объёме  в  доход  областного  бюджета  Ульяновской  области  в течение 30

календарных  дней  со  дня  получения  от Министерства сельского, лесного

хозяйства    и   природных  ресурсов  Ульяновской  области  требования  о

необходимости возврата субсидии в следующих случаях:

     нарушения    условий,  установленных  при  предоставлении  субсидии,

выявленное  по результатам проверок, проведённых Министерством сельского,

лесного    хозяйства    и    природных  ресурсов  Ульяновской  области  и

уполномоченным  органом государственного финансового контроля Ульяновской

области;

     установления  факта  представления  ложных либо намеренно искажённых

сведений;

     непредставления    или    несвоевременного  представления  отчёта  о

достижении  планового  значения показателя результативности использования

субсидии.

     Уведомлён  также о том, что в случае недостижения планового значения

показателя    результативности   использования  субсидии,  установленного

соглашением  о  предоставлении  субсидии,  обязан  возвратить  полученную

субсидию  в  размере,  пропорциональном величине недостигнутого планового

значения  указанного  показателя с учётом индивидуального корректирующего

коэффициента.

Руководитель ______________ _______________________

               (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ _______________________

                     (подпись)          (Ф.И.О.)

м.п.*

"__" _____________ 2017 г.

_________________________

* При наличии печати