Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации в случае фактического увеличения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги, превышающего предельные (максимальные) изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в муниципальных образованиях Ульяновской области

Приложение N 1
к Порядку

_________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа исполнительного органа

   государственной власти Ульяновской области, уполномоченного в сфере

                       социальной защиты населения)

по ______________________________________________________________________

                             (город, район, адрес)

              ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ от _______________ 20__ г.

    о назначении компенсации в случае фактического увеличения размера

вносимой гражданами платы за коммунальные услуги, превышающего предельные

       (максимальные) изменения размера вносимой гражданами платы за

    коммунальные услуги в муниципальных образованиях Ульяновской области

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

__________________________________ телефон ______________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи		Серия, номер документа
Кем выдан
Дата рождения		Место рождения

     При  подаче  заявления  мною  представлены документы, подтверждающие

право на получение мер социальной поддержки по оплате коммунальных услуг:

Наименование документа	Серия, номер документа	Дата выдачи
Удостоверение
Свидетельство
Справка

     Прошу    выплачивать    компенсацию    через   (нужное  подчеркнуть)

организацию  федеральной почтовой связи, кредитную организацию (реквизиты

__________________________).

     Документы, принятые от заявителя:

     1) заявление _______________________________________________________

     2) копия документа, удостоверяющего личность _______________________

     3)    копии   документов,  подтверждающих  право  на  получение  мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилого помещения, коммунальных услуг и

приобретению топлива ____________________________________________________

     4) справка о лицах, проживающих совместно  с заявителем по месту его

жительства (пребывания) _________________________________________________

     5) иные ____________________________________________________________

Подпись заявителя

Дата

     Информирован  (а)  о  том,  что  заявление  о назначении компенсации

(далее  -  предоставление  государственной услуги) приравнивается к моему

согласию   с  обработкой  (сбор,  передача,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение  и  использование)  в  течение  срока предоставления

государственной  услуги  с  использованием  и  без  использования средств

автоматизации  моих  персональных  данных (фамилия, имя, отчество; дата и

место  рождения;  адрес  места  регистрации  и места жительства; семейное

положение;  состав семьи; сведения о количестве лиц, зарегистрированных в

жилом  помещении;  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность; пол;

номер   контактного  телефона;  сведения  о  принадлежности  к  категории

граждан,  дающей право на получение компенсации,) органом государственной

власти  Ульяновской  области,  уполномоченным  в  сфере социальной защиты

населения,  его  территориальным органом, предоставляющим государственную

услугу,  в целях и объёме, необходимых для предоставления государственной

услуги,  а  также  о том, что для представления моих персональных данных,

имеющихся   в  распоряжении  органа  государственной  власти  Ульяновской

области,   уполномоченного  в  сфере  социальной  защиты  населения,  его

территориального  органа,  в  органы,  предоставляющие  государственные и

муниципальные  услуги,  либо подведомственные им организации, участвующие

в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг, на основании

межведомственных запросов не требуется получение моего согласия.

     Отзыв  согласия на обработку персональных данных осуществляется моим

письменным заявлением.

                      _________________________________

                             (подпись заявителя)

Заявление принял

                         (подпись специалиста)   (Ф.И.О. специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

принял __________________________________________________________________

рег. N заявления ______ Дата подачи документов ________ Подпись _________