Приложение N 1. Заявление о перечислении субсидии из областного бюджета Ульяновской области, в том числе источником финансового обеспечения которой являются средства федерального бюджета, на управление рисками в подотраслях растениеводства и животноводства на расчётный счёт страховой организации

Приложение N 1
к приказу Министерства сельского, лесного хозяйства
и природных ресурсов Ульяновской области
от 07.06.2017 N 50

                                                                    ФОРМА

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о перечислении субсидии из областного бюджета

            Ульяновской области, в том числе источником финансового

           обеспечения которой являются средства федерального бюджета,

                на управление рисками в подотраслях растениеводства

             и животноводства на расчётный счёт страховой организации

_________________________________________________________________________

           (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

                    (наименование муниципального образования)

идентификационный номер (ИНН) __________________________________________,

код причины постановки на учёт (КПП) ___________________________________,

почтовый адрес _________________________________________________________,

контактный телефон, адрес электронной почты ____________________________,

________________________________________________________________________,

ОКТМО___________________________________________________________________,

     прошу  перечислить  в  _______  году  субсидию из областного бюджета

Ульяновской  области,  в  том  числе  источником  финансового обеспечения

которой  являются  средства федерального бюджета, на управление рисками в

подотраслях  растениеводства  и  животноводства  с целью возмещения части

затрат    на    уплату    страховой    премии,  начисленной  по  договору

сельскохозяйственного  страхования  (далее  -  субсидия) (нужное отметить

знаком - Х):

     /-\

     | | в области растениеводства  -  на случай  утраты (гибели)  урожая

     \-/ сельскохозяйственных  культур,  в том числе урожая   многолетних

насаждений (зерновых, зернобобовых, масличных,   технических,   кормовых,

бахчевых культур, картофеля, овощей, виноградников,   плодовых,  ягодных,

орехоплодных  насаждений,  плантаций хмеля, чая), утраты (гибели) посадок

многолетних  насаждений  (виноградников, плодовых, ягодных и орехоплодных

насаждений, плантаций хмеля, чая);

     /-\

     | | в области   животноводства    -    на   случай  утраты  (гибели)

     \-/ сельскохозяйственных  животных  (крупный  рогатый скот (буйволы,

быки, волы, коровы, яки), мелкий  рогатый  скот   (козы,  овцы),  свиньи,

лошади, лошаки,  мулы,  ослы,  верблюды, олени (маралы, пятнистые  олени,

северные олени), кролики, пушные  звери,  птица  яйценоских пород и птица

мясных  пород   (гуси,   индейки,  куры,   перепелки,   утки,   цесарки),

цыплята-бройлеры, семьи пчел)

в сумме _____________________ (__________________________________________

____________________________________________________) рублей, в том числе

выплачиваемую из областного бюджета Ульяновской области в размере _______

(________________________________________________________________________

________________________________________________________________) рублей,

выплачиваемую из областного бюджета  Ульяновской    области,   источником

финансового обеспечения которой являются средства федерального бюджета, в

размере _____________ (__________________________________________________

________________________________________________________________) рублей.

     Субсидию, причитающуюся ____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

                        юридический адрес, ИНН)

_________________________________________________________________________

по договору страхования _________________________________________________

                              (номер и дата договора страхования)

прошу перечислить на расчётный счёт______________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование страховой организации, с которой заключён

                           договор страхования)

_________________________________________________________________________

по следующим платёжным реквизитам:

получатель средств ______________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

расчётный счёт ______________________________________________, открытый в

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

корреспондентский счёт __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Подтверждаю также, что:

     у ______________________________________________________ отсутствует

       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

задолженность по налогам, сборам и иным обязательным платежам в   бюджеты

бюджетной системы Российской  Федерации,    срок  исполнения  по  которым

наступил в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     у ______________________________________________________ отсутствует

       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

просроченная задолженность по возврату в областной   бюджет   Ульяновской

области субсидий, предоставленных в том числе  в  соответствии   с  иными

правовыми актами, и   иная  просроченная  задолженность  перед  областным

бюджетом Ульяновской области;

     _______________________________________________________ не находится

      (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет  ограничения

на осуществление хозяйственной деятельности;

     ________________________________________________________ не является

      (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

иностранным    юридическим    лицом,    а  также  российским  юридическим

лицом,    в    уставном   (складочном)  капитале  которого  доля  участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  является

государство  или  территория,  включённые  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     _________________________________________________________ не получал

      (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

средства из областного бюджета Ульяновской области в соответствии с иными

нормативными правовыми актами на цели, указанные в настоящем заявлении.

     Уведомлён  о том, что обязан возвратить полученную субсидию в полном

объёме  в  доход  областного  бюджета  Ульяновской  области  в течение 30

календарных  дней  со  дня  получения  от Министерства сельского, лесного

хозяйства    и   природных  ресурсов  Ульяновской  области  требования  о

необходимости возврата субсидии в следующих случаях:

     нарушения    условий,  установленных  при  предоставлении  субсидии,

выявленного    по    результатам    проверок,  проведённых  Министерством

сельского,  лесного  хозяйства и природных ресурсов Ульяновской области и

уполномоченным  органом государственного финансового контроля Ульяновской

области;

     установления    факта    наличия    в    представленных   документах

недостоверных сведений;

     непредставления    или    несвоевременного  представления  отчёта  о

достижении  планового  значения показателя результативности использования

субсидии.

     Уведомлён также о том, что:

     в      случае    недостижения    планового    значения    показателя

результативности  использования  субсидии,  установленного  соглашением о

предоставлении  субсидии,  обязан  в  указанном порядке и срок возвратить

полученную  субсидию  в размере, пропорциональном величине недостигнутого

планового значения указанного показателя;

     в  случае  установления  факта излишнего или ошибочного перечисления

субсидии    страховой   организации  страховая  организация  обязуется  в

указанном  порядке  и срок вернуть в областной бюджет Ульяновской области

субсидии в размере излишней или ошибочно перечисленной ей субсидии.

Руководитель      ______________ _______________________

                     (подпись)          (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ _______________________

                     (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.*

"_____" _____________ 20___г.

* При наличии печати