Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения, семьи
и социального благополучия Ульяновской области
от 21.08.2017 г. N 249-п

"Приложение N 2

                                           РЕГИСТР ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

                                   за _________________________________________________

                                                  (указать месяц, год)

N

Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг

Сведения о получателе социальных услуг

Наименование социальных услуг, предусмотре- нных индивидуаль- ной программой

Тариф за социальную услугу (руб.)

Объём социаль- ных услуг, предус- мотрен- ных индиви- дуальной програм- мой (ед.)

Объём социаль- ных услуг, предусмо- тренных договором о предоста- влении социаль- ных услуг (ед.)

Объём социальных услуг, фактически предостав- ленных получателям на основании актов выполненных работ (ед.)

Стоимость социальных услуг, фактически предоставленных получателям на основании актов выполненных работ (руб.)

Сумма платы за предоставле- нные социальные услуги, полученная от получателей социальных услуг, согласно приходному кассовому ордеру (руб.)

Размер компен- сации (руб.)

Приме- чание

городс- кой населен- ный пункт

сельс- кий населе- нный пункт

городс- кой населен- ный пункт

сельский населен- ный пункт

1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 = гр. 5 * гр. 9

11 = гр. 6 * гр. 9

12

13*

14

1. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего документов, наименование выдавшего органа. 2. Адрес по месту регистрации. 3. Адрес по месту жительства. 4. Дата составления и номер индивидуальной программы. 5. Форма социального обслуживания. 6. Дата заключения и номер договора о предоставлении социальных услуг.

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

     * Размер компенсации рассчитывается по формуле гр. 13 = гр. 10 - гр. 12 (для социальных услуг, оказанных в городских   населённых пунктах) и

по формуле гр. 13 = гр. 11 - гр. 12 (для социальных услуг, оказанных в сельских населённых пунктах).

Поставщик социальных услуг ___________ / _______________________     Главный бухгалтер ___________ / _______________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)                         (подпись)     (расшифровка подписи)

           М.П.

  (при наличии печати;

"__" ___________ 20__ г.";