Приложение N 2. Заявление на получение субсидии из областного бюджета Ульяновской области, в том числе источником финансового обеспечения которой являются средства федерального бюджета, на оказание несвязанной поддержки сельскохозяйственным товаропроизводителям в области развития производства семенного картофеля в 2017 году

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского,
лесного хозяйства и природных
ресурсов Ульяновской области
от 20.10.2017 г. N 77

                                                                    ФОРМА

                                          Министерство сельского, лесного

                                           хозяйства и природных ресурсов

                                                      Ульяновской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  на получение субсидии из областного бюджета Ульяновской области, в том

    числе источником финансового обеспечения которой являются средства

           федерального бюджета, на оказание несвязанной поддержки

сельскохозяйственным товаропроизводителям в области развития производства

                    семенного картофеля в 2017 году

_________________________________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования Ульяновской области)

идентификационный номер (ИНН) __________________________________________,

код причины постановки на учёт (КПП) ___________________________________,

почтовый адрес _________________________________________________________,

контактный телефон, адрес электронной почты ____________________________,

________________________________________________________________________,

ОКТМО __________________________________________________________________,

просит  предоставить  в  2017  году  субсидию  из    областного   бюджета

Ульяновской  области,  в  том  числе  источником  финансового обеспечения

которой  являются  средства федерального бюджета, на оказание несвязанной

поддержки  в  области  развития производства семенного картофеля согласно

справки-расчёта,  прилагаемой к настоящему заявлению, и перечислить её по

следующим реквизитам:

     Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчётный счёт __________________________________________________________

Кор. счёт _______________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,  подтверждаю.

     Подтверждаю также, что:

     у ______________________________________________________ отсутствует

     (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

     неисполненная  обязанность  по  уплате  налогов,  сборов,  страховых

взносов,  пеней,  штрафов,  процентов, подлежащих уплате в соответствии с

законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     у ______________________________________________________ отсутствует

     (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

     просроченная    задолженность    по   возврату  в  областной  бюджет

Ульяновской  области субсидий, предоставленных в том числе в соответствии

с  иными  правовыми  актами,  и  иная  просроченная  задолженность  перед

областным бюджетом Ульяновской области;

     _________________________________________________________________ не

                  (наименование организации)

находится

     в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

     _________________________________________________________________ не

                (наименование индивидуального предпринимателя)

прекратил

     деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     ________________________________________________________ не является

     (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

     иностранным   юридическим  лицом,  а  также  российским  юридическим

лицом,    в    уставном   (складочном)  капитале  которого  доля  участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  является

государство  или  территория,  включённые  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     _________________________________________________________ не получал

     (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

     средства  из  областного  бюджета  Ульяновской  области на основании

иных нормативных правовых актов на цели, указанные в настоящем заявлении.

     Уведомлен  о том, что обязан возвратить полученную субсидию в полном

объёме  в  доход  областного  бюджета  Ульяновской  области  в течение 30

календарных  дней  со  дня  получения  от Министерства сельского, лесного

хозяйства    и   природных  ресурсов  Ульяновской  области  требования  о

необходимости возврата субсидии в следующих случаях:

     нарушения    условий,  установленных  при  предоставлении  субсидии,

выявленное  по результатам проверок, проведённых Министерством сельского,

лесного    хозяйства    и    природных  ресурсов  Ульяновской  области  и

уполномоченным  органом государственного финансового контроля Ульяновской

области;

     установления  факта  представления  ложных либо намеренно искажённых

сведений;

     непредставления    или    несвоевременного  представления  отчёта  о

достижении  планового  значения показателя результативности использования

субсидии.

     Уведомлен  также о том, что в случае недостижения планового значения

показателя    результативности   использования  субсидии,  установленного

соглашением  о  предоставлении  субсидии,  обязан  возвратить  полученную

субсидию  в  размере,  пропорциональном величине недостигнутого планового

значения  указанного  показателя с учётом индивидуального корректирующего

коэффициента.

Руководитель           __________________   _____________________________

                            (подпись)                 (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер      __________________   _____________________________

(бухгалтер)                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

м.п.*

"_" ____________ 2017 г.

_________________

* При наличии печати.