Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, дата, месяц

                                 и год рождения)

     место жительства: _________________________________________________,

     паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

настоящим даю свое согласие Ульяновской Городской Думе (далее - оператор)

на обработку (включая сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение  (в том

числе передачу),     обезличивание,    блокирование,    уничтожение) моих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     дата рождения;

     место рождения;

     паспортные данные;

     образование;

     гражданство;

     адрес места жительства и адрес фактического проживания;

     сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта   уголовного

преследования либо о прекращении уголовного преследования.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Отзыв согласия на обработку персональных данных    осуществляется на

основании письменного   заявления     субъекта    персональных    данных,

направленного в адрес оператора.

______________     _____________     ____________________________________

    (дата)           (подпись)                (расшифровка подписи)

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с Федеральным законом  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности    в области защиты

персональных данных мне разъяснены и понятны.

______________     _____________     ____________________________________

    (дата)           (подпись)                (расшифровка подписи)