Приложение N 1. Заявление о перечислении сельскохозяйственному товаропроизводителю из областного бюджета Ульяновской области субсидии в целях возмещения части его затрат, связанных с уплатой страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования в области растениеводства или животноводства, на расчётный счёт страховой организации

Приложение N 1
к приказу Министерства сельского,
лесного хозяйства и природных
ресурсов Ульяновской области
от 04.06.2018 N 35

                                                                    ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о перечислении сельскохозяйственному товаропроизводителю из областного

бюджета Ульяновской области субсидии в целях возмещения части его затрат,

      связанных с уплатой страховой премии, начисленной по договору

       сельскохозяйственного страхования в области растениеводства или

        животноводства, на расчётный счёт страховой организации

     ____________________________________________________________________

     (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

     ____________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования Ульяновской области)

     идентификационный номер (ИНН) _____________________________________,

     код причины постановки на учёт (КПП)_______________________________,

     почтовый адрес ____________________________________________________,

     контактный телефон, адрес электронной почты

     ___________________________________________________________________,

     ОКТМО

     ___________________________________________________________________,

     просит  перечислить в _______ году из областного бюджета Ульяновской

области  субсидию  в  целях  возмещения части затрат, связанных с уплатой

страховой    премии,    начисленной   по  договору  сельскохозяйственного

страхования (далее - субсидия) (нужное отметить знаком - V):

     /\

     \/ в области растениеводства -  на  случай  утраты  (гибели)  урожая

сельскохозяйственных  культур,  в том числе урожая многолетних насаждений

(зерновых,   зернобобовых,  масличных,  технических,  кормовых,  бахчевых

культур,    картофеля,    овощей,    виноградников,   плодовых,  ягодных,

орехоплодных  насаждений,  плантаций хмеля, чая), утраты (гибели) посадок

многолетних  насаждений  (виноградников, плодовых, ягодных и орехоплодных

насаждений, плантаций хмеля, чая);

     /\

     \/ в области    животноводства    -    на   случай  утраты  (гибели)

сельскохозяйственных  животных  (крупный  рогатый  скот  (буйволы,  быки,

волы,  коровы,  яки),  мелкий  рогатый скот (козы, овцы), свиньи, лошади,

лошаки,  мулы,  ослы,  верблюды, олени (маралы, пятнистые олени, северные

олени),  кролики,  пушные  звери,  птица  яйценоских пород и птица мясных

пород  (гуси, индейки, куры, перепелки, утки, цесарки), цыплята-бройлеры,

семьи пчёл),

     в сумме _____________________ (_____________________________________

__________________________________________________________) рублей.

     Субсидию, причитающуюся ____________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (полное наименование    сельскохозяйственного   товаропроизводителя,

юридический адрес, ИНН)

     ____________________________________________________________________

     по договору страхования ____________________________________________

                                   (номер и дата договора страхования)

     прошу перечислить на расчётный счёт ________________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование страховой   организации,    с которой заключён договор

страхования)

     ____________________________________________________________________

     по следующим платёжным реквизитам:

     получатель средств _________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     расчётный счёт ____________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                              (наименование кредитной организации)

     корреспондентский счёт _____________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Подтверждаю также, что:

     у   ___________________________________________________  отсутствует

     (наименование организации или индивидуального предпринимателя)

     неисполненная  обязанность  по  уплате  налогов,  сборов,  страховых

взносов,  пеней,  штрафов,  процентов, подлежащих уплате в соответствии с

законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     у   ___________________________________________________  отсутствует

     (наименование организации или индивидуального предпринимателя)

     просроченная    задолженность    по   возврату  в  областной  бюджет

Ульяновской  области субсидий, предоставленных в том числе в соответствии

с  иными  правовыми  актами,  и  иная  просроченная  задолженность  перед

областным бюджетом Ульяновской области;

     ___________________________________________________ не находится

                      (наименование организации)

     в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

     ___________________________________________________    не  прекратил

       (наименование индивидуального предпринимателя)

     деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     ___________________________________________________    не   является

     (наименование организации или индивидуального предпринимателя)

     иностранным   юридическим  лицом,  а  также  российским  юридическим

лицом,    в    уставном   (складочном)  капитале  которого  доля  участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  является

государство  или  территория,  включённые  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     ___________________________________________________    не    получал

     (наименование организации или индивидуального предпринимателя)

     средства  из  областного  бюджета  Ульяновской  области на основании

иных нормативных правовых актов на цели, указанные в настоящем заявлении.

     Уведомлен  о том, что обязан возвратить полученную субсидию в полном

объёме  в  доход  областного  бюджета  Ульяновской  области  в течение 30

календарных  дней  со  дня  получения  от Министерства сельского, лесного

хозяйства    и   природных  ресурсов  Ульяновской  области  требования  о

необходимости возврата субсидии в следующих случаях:

     нарушения    условий,  установленных  при  предоставлении  субсидии,

выявленное  по результатам проверок, проведённых Министерством сельского,

лесного    хозяйства    и    природных  ресурсов  Ульяновской  области  и

уполномоченным  органом государственного финансового контроля Ульяновской

области;

     установления    факта    наличия    в    представленных   документах

недостоверных сведений;

     непредставления    или    несвоевременного  представления  отчёта  о

достижении  планового  значения показателя результативности использования

субсидии.

     Уведомлен  также о том, что в случае недостижения планового значения

показателя    результативности   использования  субсидии,  установленного

соглашением    о    предоставлении  субсидии,  обязан  в  указанный  срок

возвратить  полученную  субсидию  в  размере,  пропорциональном  величине

недостигнутого планового значения указанного показателя.

     К заявлению прилагаются следующие документы на ______ л.:

N п/п	Наименование документа и его реквизиты (дата, N)	Количество листов	Количество экземпляров

     Руководитель ______________ _______________________

                     (подпись)          (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер (бухгалтер) _____________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

     м.п.*

     "__" _____________ 20___ г.

     _________________________

     * При наличии печати.