Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2
к административному регламенту

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства -

для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _____________ N _____________________

поступило в _________________________________

дата ____________________ N __________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

 транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)

                           крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с				по
На количество поездок
Характеристика груза:				Делимый			да				нет
Наименование<*>							Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)							Масса тягача (т)				Масса прицепа (полупри- цепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина(м)	Ширина (м)		Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)							(Ф.И.О.)