Приложение N 4. Сведения о кандидате

Приложение N 4
к распоряжению администрации города Ульяновска
от 03.08.2018 N 208-р

                                                                    Форма

                          СВЕДЕНИЯ О КАНДИДАТЕ

                                    _____________________________________

                                         (наименование меры поощрения

                                    _____________________________________

                                       администрации города Ульяновска)

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя, отчество

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

                                         (точное наименование должности и

_________________________________________________________________________

          организации с указанием организационно-правовой формы,

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, иное

_________________________________________________________________________

Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _______

_________________________________________________________________________

3. Пол ______________ 4. Дата рождения __________________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                Наименование образовательной организации, год окончания,

_________________________________________________________________________

                             специальность)

7. Какими государственными, ведомственными, региональными, муниципальными

наградами награждён(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы __________ 10. Стаж работы в организации ___________

11. Стаж государственной и (или) муниципальной

службы                                          _________________________

12. Трудовая (служебная) деятельность (включая обучение в образовательных

организациях    высшего    и среднего    профессионального   образования,

государственную (в том числе военную) и муниципальную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием наименования организации, фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя (в соответствии с записями в дипломе о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес места нахождения организации, места жительства индивидуального предпринимателя
поступления	ухода

Сведения в пунктах 1-12 соответствуют данным паспорта или иного документа

заменяющего паспорта гражданина, трудовой книжки,    дипломов о получении

образования и военного билета.

     Руководитель кадрового подразделения

__________________________________________   ____________________________

                                                 (фамилия и инициалы)

____ ________________________ 20____ года.   ____________________________

                                                       (подпись)

13. Характеристика   с    указанием    конкретных    заслуг    кандидата,

представляемого к поощрению

14. С использованием моих персональных данных в ходе   процедур поощрения

     согласен: ___________________________________   ___________________.

                  (фамилия и инициалы кандидата)          (подпись)

____ ________________________ 20____ года.

                         Руководитель организации (органа)

______________________________     ______________________________________

       (должность)                     (подпись)    (фамилия и инициалы)

М.П.

____ ________________________ 20____ года.

                                 СОГЛАСОВАНО

Заместитель Главы города Ульяновска

   (по направлению деятельности)

____________________________________     ________________________________

        (фамилия и инициалы)                        (подпись)

                                         ____ _________________ 20_ года.