Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 15 марта 2017 г. N 90 "Об утверждении формы заявления о предоставлении компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан"

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 30.01.2017 N 12-пп "Об утверждении Порядка предоставления компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан"

приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя - начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Председатель комитета

А.Н. Филиппова

Утверждено
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 15.03.2017 N 90

В областное государственное бюджетное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

Заявление N _________
о предоставлении компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан

Я
	(фамилия имя отчество заявителя полностью)
зарегистрированный (ая) по адресу:
			(регион, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира, - указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
проживающий (ая) по адресу:
		(регион, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем выдан документ
Дата выдачи
Контактный телефон заявителя
Наименование документа о праве на компенсацию
Серия и номер документа
Дата выдачи

Прошу в соответствии с законом Еврейской автономной области от 30.05.2011 N 939-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Еврейской автономной области" компенсировать расходы на проезд на железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении за период с ____________________________ по __________________________

Компенсацию прошу перечислить через:

а) отделение (филиал) кредитной организации:
(наименование кредитной организации и лицевого счета)
б) организацию федеральной почтовой связи
	(N почтового отделения)

Правильность сообщенных сведений подтверждаю, предупрежден (а), что предоставление неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении услуги.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов			Кол-во листов
"____" ____________ 20__ г.
		(подпись заявителя)
Документы принял и зарегистрировал за N ___________ от "____" __________ 20__ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста