Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 15 марта 2017 г. N 91 "Об утверждении форм заявлений о предоставлении частичной компенсации расходов на проезд на железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении"

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 02.02.2017 N 18-пп "Об утверждении Порядка предоставления частичной компенсации расходов на проезд на железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении"

приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы заявлений о предоставлении частичной компенсации расходов на проезд на железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя - начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Председатель комитета

А.Н. Филиппова

Утверждено
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 15.03.2017 N 91

В областное государственное бюджетное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

Заявление N _________
о предоставлении частичной компенсации расходов на проезд на железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении (при первичном обращении)

Я
	(фамилия имя отчество заявителя полностью)
зарегистрированный (ая) по адресу:
			(регион, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира, - указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
проживающий (ая) по адресу:
		(регион, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
обучаюсь:
- в общеобразовательной организации, расположенной на территории ЕАО;
- по очной форме обучения в профессиональной образовательной организации, расположенной на территории ЕАО;
- по очной форме обучения в образовательной организации высшего образования, расположенной на территории ЕАО;
- в аспирантуре в образовательной организации, расположенной на территории ЕАО
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем выдан документ
Дата выдачи
Контактный телефон заявителя

Прошу в соответствии с законом Еврейской автономной области от 23.06.2010 N 778-ОЗ "О частичной компенсации расходов на проезд железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении" компенсировать в размере 50 процентов расходы на проезд на железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении за период с ____________________________ по __________________________

Компенсацию прошу перечислить через:

а) отделение (филиал) кредитной организации:
(наименование кредитной организации и лицевого счета)
б) организацию федеральной почтовой связи
		(N почтового отделения)
При расчете среднедушевого дохода прошу учесть следующий состав семьи:
N п/п	Фамилия, имя, отчество		Дата рождения	Степень родства (муж, жена, дети, родители и т.д.)

* В состав семьи при расчете среднедушевого дохода включаются лица, связанные родством и (или) свойством. К ним относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы.

При расчете среднедушевого дохода прошу учесть следующие виды доходов:

ФИО получателя дохода	Вид получаемого дохода	Место получения дохода

* При расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина учитывается сумма доходов каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина, полученных как в денежной, так и в натуральной форме.

Сообщаю, что я и члены моей семьи не получают проценты по банковским вкладам, которые должны учитываться при расчете среднедушевого дохода семьи
		(подпись заявителя)
Также сообщаю, что у меня и членов моей семьи отсутствуют доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого и иного имущества
		(подпись заявителя)

Правильность сообщенных сведений подтверждаю, предупрежден(а), что предоставление неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении услуги.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов			Кол-во листов
"____" ____________ 20__ г.
		(подпись заявителя)
Документы принял и зарегистрировал за N ___________ от "____" __________ 20__ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста

Утверждено
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 15.03.2017 N 91

В областное государственное бюджетное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

Заявление N _________
о предоставлении частичной компенсации расходов на проезд на железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении (при последующем обращении)

Я
	(фамилия имя отчество заявителя полностью)
зарегистрированный (ая) по адресу:
			(регион, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира, - указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
проживающий (ая) по адресу:
		(регион, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
обучаюсь:
- в общеобразовательной организации, расположенной на территории ЕАО;
- по очной форме обучения в профессиональной образовательной организации, расположенной на территории ЕАО;
- по очной форме обучения в образовательной организации высшего образования, расположенной на территории ЕАО;
- в аспирантуре в образовательной организации, расположенной на территории ЕАО
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем выдан документ
Дата выдачи
Контактный телефон заявителя

Прошу в соответствии с законом Еврейской автономной области от 23.06.2010 N 778-ОЗ "О частичной компенсации расходов на проезд железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении" компенсировать в размере 50 процентов расходы на проезд на железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении за период с ____________________________ по __________________________

Компенсацию прошу перечислить через:

а) отделение (филиал) кредитной организации:
(наименование кредитной организации и лицевого счета)
б) организацию федеральной почтовой связи
	(N почтового отделения)

Правильность сообщенных сведений подтверждаю, предупрежден(а), что предоставление неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении услуги.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов			Кол-во листов
"____" ____________ 20__ г.
		(подпись заявителя)
Документы принял и зарегистрировал за N ___________ от "____" __________ 20__ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста