Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 4

Утверждена
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 15.05.2017 N 180

                                 Руководителю областного государственного

                               бюджетного учреждения "Многофункциональный

                                     центр предоставления государственных

                    и муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

                                   ______________________________________

                                                 (ФИО руководителя)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                             Заявление

                     о предоставлении субсидии

     Прошу  предоставить  мне  субсидию на возмещение выпадающих доходов,

возникающих  в  результате  предоставления  услуг  по перевозке отдельных

категорий  граждан, предусмотренных статьей 1 закона Еврейской автономной

области    от  26.07.2006  N  741-ОЗ  "О  мере  социальной  поддержки  по

предоставлению    льготного    проезда  на  междугородном  и  пригородном

автомобильном  транспорте  общего  пользования  по  территории  Еврейской

автономной  области  отдельным  категориям  граждан",  на междугородном и

пригородном  автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) по

территории области.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	Сведения из Единого государственного реестра юридических лиц или из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
2.	Копия свидетельства об осуществлении перевозок по маршрутам регулярных перевозок
3.	Копия карты маршрута регулярных перевозок
4.	Копия контракта на оказание услуг по перевозке пассажиров автомобильным транспортом общего пользования по регулярным маршрутам по регулируемым тарифам
5.	Иные документы

Субсидию прошу перечислять ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать реквизиты банковского счета)

"____" ____________ 20__ г.   ___________________________________________

                                                (подпись)

Заявление с приложением документов приняты и зарегистрированы за N ______

от "___" _________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста:

_________________________ / ____________________________________________/