Приложение N 1. Заявление об установлении права на получение студенческого проездного билета

Приложение N 1

Утверждена
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 15.05.2017 N 180

                                    В областное государственное бюджетное

                                    учреждение "Многофункциональный центр

                           предоставления государственных и муниципальных

                                    услуг в Еврейской автономной области"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N _________

     об установлении права на получение студенческого проездного билета

Я _______________________________________________________________________

                 (фамилия имя отчество заявителя полностью)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

                                   (регион, район, город, иной населенный

                                           пункт, улица, номер дома,

_________________________________________________________________________

корпус,     квартира, - указываются    на основании записи в паспорте или

документе,    подтверждающем    регистрацию по месту    жительства, месту

пребывания)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                            (регион, район, город, иной населенный пункт,

                                        улица, номер дома,

_________________________________________________________________________

    корпус, квартира - заполняется в случае отличия адреса проживания

                        от адреса регистрации)

являюсь студентом очной формы обучения в ________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать наименование образовательной организации)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем выдан документ
Дата выдачи
Контактный телефон заявителя

     Прошу  в  соответствии  с  законом  Еврейской  автономной области от

26.07.2006  N  741-ОЗ  "О  мере  социальной  поддержки  по предоставлению

льготного    проезда    на   междугородном  и  пригородном  автомобильном

транспорте  общего пользования по территории Еврейской автономной области

отдельным  категориям  граждан"  установить  право на получение льготного

проезда с использованием студенческого проездного билета

  При расчете среднедушевого дохода прошу учесть следующий состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства (муж, жена, дети, родители и т.д.)

     *  В состав семьи при расчете среднедушевого дохода включаются лица,

связанные    родством  и  (или)  свойством.  К  ним  относятся  совместно

проживающие  и  ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители,

усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы.

  При расчете среднедушевого дохода прошу учесть следующие виды доходов:

ФИО получателя дохода	Вид получаемого дохода	Место получения дохода

     *    При  расчете  среднедушевого  дохода  семьи  и  дохода  одиноко

проживающего  гражданина  учитывается  сумма  доходов каждого члена семьи

или  одиноко  проживающего гражданина, полученных как в денежной, так и в

натуральной форме.

 Сообщаю, что я и члены моей семьи не

 получают проценты по банковским вкладам,

 которые должны учитываться при расчете

 среднедушевого дохода семьи

                                                    ---------------------

                                                     (подпись заявителя)

 Также сообщаю, что у меня и членов моей

 семьи отсутствуют доходы от сдачи в аренду

 (наем) недвижимого и иного имущества

                                                    ---------------------

                                                     (подпись заявителя)

     Правильность  сообщенных  сведений подтверждаю, предупрежден(а), что

предоставление  неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является

основанием для отказа в предоставлении услуги.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов

     "____" ____________ 20__ г.    _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы принял и зарегистрировал за N ________ от "_" _________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _______________________________