Приложение N 1. Заявка на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу "Формирование комфортной городской среды" в муниципальном образовании "Город Биробиджан" Еврейской автономной области в 2018 - 2022 годах"

Приложение N 1

к Порядку и срокам представления, рассмотрения

и оценки предложений заинтересованных лиц о включении

дворовой территории в муниципальную программу

"Формирование комфортной городской среды"

в муниципальном образовании "Город Биробиджан"

Еврейской автономной области в 2018 - 2022 годах"

Заявка
на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу "Формирование комфортной городской среды" в муниципальном образовании "Город Биробиджан" Еврейской автономной области в 2018 - 2022 годах"

г. Биробиджан "__" __________ 201_ г.

Куда: Еврейская автономная область, 679000, г. Биробиджан, проспект 60-летия СССР, д. 22, кабинет 307, отдел по работе с территориальным общественным самоуправлением управления по внутренней политике мэрии города.

Наименование уполномоченного представителя заинтересованных лиц: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Местонахождение уполномоченного представителя заинтересованных лиц (юридический адрес и почтовый адрес, место жительства):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Паспортные данные (для физического лица):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Номер контактного телефона (факса), адрес электронной почты (при наличии): _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Изучив Порядок и сроки представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в муниципальную программу "Формирование комфортной городской среды" в муниципальном образовании "Город Биробиджан" Еврейской автономной области в 2018 - 2022 годах", ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование участника отбора)

____________________________________________________________________ _______

в лице ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе дворовых территорий.

Предлагаем включить _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(адрес территории МКД)

К настоящей заявке прилагаются документы на _____ л. (опись документов, прилагаемых к заявке на участие в отборе)

___________ ____________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего заявку)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения заявки на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу "Формирование комфортной городской среды" в муниципальном образовании "Город Биробиджан" Еврейской автономной области в 2018 - 2022 годах" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данной заявки на включение дворовой территории в муниципальную программу до моего письменного отзыва данного согласия.

________________________ ___________________________ ____________________

(личная подпись) (расшифровка) (дата)

Опись документов, прилагаемых к заявке на участие в отборе

(представляется в обязательном порядке)

N п/п	Название документа	Количество листов
1	2	3

Заявка зарегистрирована:

679000, г. Биробиджан, проспект 60-летия СССР, д. 22, кабинет 307,

"__" __________ 201__ года

в ___________ час. __________ мин.

_________________________________

(наименование должности)

_____________ /_______________________/

(подпись) (расшифровка подписи)