Приложение 1. Анкета

Приложение 1
к закону Еврейской автономной области "Об
Общественной палате Еврейской автономной области"

                               Анкета                  /----------------\

                    (заполняется собственноручно)      |     Место      |

                                                       | для фотографии |

1. Фамилия _________________________________________   |     3 х 4      |

Имя ________________________________________________   |                |

Отчество ___________________________________________   |                |

                                                       \----------------/

2. Если ранее имели другие фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине их меняли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что

     9.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Опыт  работы  в  общественной  сфере,  перечень  занимаемых  выборных

должностей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12.  Домашний  адрес   (адрес  регистрации,   фактического   проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.                        Подпись _____________

                              Фотография и данные о трудовой деятельности

                                 соответствуют документам, удостоверяющим

М.П.                                 личность, записям в трудовой книжке,

                                               документам об образовании.

"__" _______________ 20__ г. ____________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О. руководителя организации или

                                      уполномоченного им лица)