Приложение N 2. Проверочный лист (список контрольных вопросов), используемый при проведении плановой проверки в рамках осуществления надзора в агропромышленном комплексе за соблюдением правил эксплуатации машин и оборудования в части обеспечения безопасности для жизни, здоровья людей и имущества, охраны окружающей среды (кроме параметров машин, подконтрольных Ростехнадзору России), а также правил, регламентируемых стандартами, другими нормативными правовыми актами

Приложение N 2

Утвержден
Приказом государственной инспекции
правительства Еврейской автономной
области по надзору за техническим
состоянием самоходных машин и
других видов техники
от 2 октября 2018 г. N 51

                                                                    Форма

  Государственная инспекция правительства Еврейской автономной области

  по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов

         техники (инспекция Гостехнадзора правительства ЕАО)

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, осуществляющего плановую проверку)

_________________________________________________________________________

  (реквизиты правового акта об утверждении формы проверочного листа)

                           Проверочный лист

  (список контрольных вопросов), используемый при проведении плановой

 проверки в рамках осуществления надзора в агропромышленном комплексе за

соблюдением правил эксплуатации машин и оборудования в части обеспечения

 безопасности для жизни, здоровья людей и имущества, охраны окружающей

  среды (кроме параметров машин, подконтрольных Ростехнадзору России),

   а также правил, регламентируемых стандартами, другими нормативными

                           правовыми актами

"____" _________________ 20___ г.              N ________________________

(дата присвоения учетного номера                (учетный номер проверки

                                               в едином реестре проверок)

     Проверочный  лист (список контрольных вопросов) (далее - проверочный

лист)  составлен в ходе проведения плановой проверки, проводимой в рамках

осуществления  надзора в агропромышленном комплексе за соблюдением правил

эксплуатации  машин  и  оборудования в части обеспечения безопасности для

жизни,  здоровья  людей  и  имущества,  охраны  окружающей  среды  (кроме

параметров  машин,  подконтрольных  Ростехнадзору России), а также правил

регламентируемых  стандартами,  другими нормативными правовыми актами, на

основании распоряжения о проведении плановой ____________________________

                                               (документарная/выездная)

проверки от "__" ____________ 201__ г.

N ________ в отношении: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

 наличии) индивидуального предпринимателя, вид деятельности юридического

    лица, индивидуального предпринимателя, категории риска, классы

                      (категории) опасности)

По адресу/адресам: _____________________________________________________

                         (место проведения плановой проверки)

Лицо (а), проводившее проверку и заполняющее (ие) проверочный лист: _____

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

      лица (должностных лиц), проводившего (их) плановую проверку и

              заполняющего (их) проверочный лист)

При заполнении проверочного листа присутствовали: _______________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

   предпринимателя или уполномоченного представителя индивидуального

    предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой

   организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой

      организации), присутствовавших при проведении мероприятий

                        по плановой проверке)

Подпись (и) лица (лиц), проводившего (их) проверку: _____________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) (подпись)

     Перечень  вопросов,  отражающих  содержание обязательных требований,

ответ    на    которые    однозначно  свидетельствует  о  соблюдении  или

несоблюдении    юридическим    лицом,    индивидуальным  предпринимателем

обязательных требований, составляющих предмет проверки:

N	Контрольные вопросы	Наименование и реквизиты нормативных правовых актов с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования	Ответ			Примеча- ние
			Да	Нет	Не требуе- тся
I. Сфера технической эксплуатации
1	Соответствует ли качество предоставляе- мых работ и услуг в области технической эксплуатации поднадзорных машин и оборудования в агропромышлен- ном комплексе условиям сертификата?	пункт 14 статьи 5 Технического регламента таможенного союза ТР ТС 010/2011 "О безопасности машин и оборудования", утвержденного решением Комиссии Таможенного союза от 18 октября 2011 года N 823 "О принятии технического регламента Таможенного союза "О безопасности машин и оборудования"