Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 11 апреля 2019 г. N 114 "Об утверждении формы заявления о назначении инвалидам компенсации уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 13.03.2019 N 57-пп "Об утверждении Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), проживающим на территории Еврейской автономной области и имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о назначении инвалидам компенсации уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

2. Признать утратившим силу приказ комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 20.11.2012 N 397 "Об утверждении формы заявления о назначении инвалидам компенсации уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности".

3. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования.

Первый заместитель председателя комитета

А.П. Левчук

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 11.04.2019 N 114

В областное государственное бюджетное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

Заявление
о назначении инвалидам компенсации уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

________________________________

                                          (указывается почтовый адрес

________________________________

                                     места жительства, места пребывания,

________________________________

                                           фактического проживания)

контактный телефон

________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 13.03.2019 N 57-пп "Об утверждении Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), проживающим на территории Еврейской автономной области и имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" прошу назначить мне компенсацию уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности на основании документа, подтверждающего наличие медицинских показаний для приобретения транспортного средства:

Наименование документа
Серия и номер документа
Кем и когда выдан

ФИО ребенка-инвалида ________________________________________

_________________________________________________________,

дата рождения _______________________________________________

                (заполняется законным представителем в случае,

                  если медицинские показания для приобретения

                 транспортного средства имеет ребенок-инвалид)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Прошу выплатить компенсацию через:

- отделение федеральной почтовой связи _____________________

- отделение (филиал) кредитной организации Российской Федерации:

_______________________________________________________

       (наименование кредитной организации и номер лицевого счета)

(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам _____________________________ (дата)	__________________________ (подпись специалиста)
	(расшифровка подписи специалиста)