Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

25. Семейное положение:

25.1. одинокий

25.2. семейный

25.3. ребенок - сирота

25.4. ребенок, оставшийся без попечения родителей

26. Характеристика семьи:

26.1. полная

26.2. полная многодетная

26.3. неполная

26.4. неполная многодетная

27. Роль в семье гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза

27.1. кормилец

27.2. иждивенец

28. Число членов семьи: _________, в том числе детей в возрасте до 18 лет: _________;

из числа членов семьи инвалидов: _________, в том числе детей в возрасте до 18 лет: _________

29. Жилье:

29.1. отдельная квартира	29.2. собственный дом (часть дома)	29.3. комната в коммунальной квартире
29.4. комната в общежитии	29.5. жилое помещение в организации (социального обслуживания, образования, здравоохранения)	29.6. не имеет жилья

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

30.1. лифт	30.2. мусоропровод	30.3. горячая вода
30.4. холодная вода	30.5. канализация	30.6. ванная (душ)
30.7. центральное отопление	30.8. печное отопление	30.9. газ
30.10. электричество	30.11. телефон	30.12. интернет
30.13. балкон

31. Оборудование жилого помещения специальными средствами и приспособлениями:

31.1. поручни	31.2. пандусы	31.3. подъемники
31.4. специальные сидения	31.5. информационные указатели для лиц с нарушением функции зрения	31.6. дверной звонок со световой индикацией для лиц с нарушением функции слуха
31.7. нескользящее (антискользящее) покрытие	31.8. информационные таблицы (шрифт Брайля)	31.9. широкие дверные проемы
31.10. доводчик входной двери	31.11. иное (указать): _____________________

32. Этаж проживания: _________________________

33. Наличие отдельной комнаты: имеет не имеет

34. Выполнение действий по надеванию одежды и раздеванию:

34.1. самостоятельно	34.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
34.3. самостоятельно при дробности выполнения	34.4. самостоятельно при сокращении объема надеваемой одежды
34.5. с использованием при необходимости вспомогательных технических средств	34.6. с регулярной частичной помощью других лиц
34.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств	34.8. неспособность к самостоятельному надеванию одежды и раздеванию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

35. Выполнение действий, требующих точных движений кистями рук (застегивание пуговиц, крючков, молний, завязывание шнурков, удержание, открывание, откручивание предметов):

35.1. самостоятельно	35.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения, сокращении объема надеваемой одежды, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
35.3. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств	35.4. неспособность к самостоятельному выполнению действий, требующих точных движений кистями, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

36. Владение социальными навыками (возможность приготовления пищи, уборки помещения, стирки белья, посещения магазинов, повседневная бытовая деятельность):

36.1. самостоятельно	36.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения, сокращении объема выполняемых действий, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
36.3. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств	36.4. нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

37. Пользование газовыми и электронагревательными приборами:

37.1. самостоятельно	37.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
37.3. самостоятельно при дробности выполнения	37.4. самостоятельно при сокращении объема выполняемых действий
37.5. использование при необходимости вспомогательных технических средств	37.6. с регулярной частичной помощью других лиц
37.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств	37.8. неспособность к самостоятельному пользованию газовыми и электронагревательными приборами, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

38. Соблюдение личной гигиены (мытье лица, всего тела, волос, чистка зубов, причесывание, подстригание ногтей, гигиена после физиологических отправлений):

38.1. самостоятельно	38.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
38.3. самостоятельно при дробности выполнения	38.4. самостоятельно при сокращении объема выполняемых действий
38.5. использование при необходимости вспомогательных технических средств	38.6. с регулярной частичной помощью других лиц
38.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств	38.8. неспособность к самостоятельному соблюдению личной гигиены, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

39. Окружающая пространственная и архитектурная среда:

39.1. адаптирована	39.2. не адаптирована
39.3. состояние дорожного покрытия удовлетворительное	39.4. состояние дорожного покрытия неудовлетворительное

40. Способность к передвижению на короткие расстояния (менее 1 км):

40.1. самостоятельно	40.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
40.3. самостоятельно при дробности выполнения	40.4. самостоятельно при сокращении расстояния
40.5. использование при необходимости вспомогательных технических средств	40.6. с регулярной частичной помощью других лиц
40.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств	40.8. неспособность к самостоятельному передвижению, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

41. Способность к передвижению на дальние расстояния (более 1 км):

41.1. самостоятельно	41.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
41.3. самостоятельно при дробности выполнения	41.4. самостоятельно при сокращении расстояния
41.5. использование при необходимости вспомогательных технических средств	41.6. с регулярной частичной помощью других лиц
41.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств	41.8. неспособность к самостоятельному передвижению, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

42. Использование общественного транспорта:

42.1. самостоятельно	42.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени без остановок
42.3. самостоятельно при более длительном затрачивании времени с остановками	42.4. самостоятельно при сокращении количества используемого транспорта
42.5. использование при необходимости вспомогательных технических средств	42.6. с регулярной частичной помощью других лиц
42.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств	42.8. неспособность к самостоятельному использованию общественного транспорта, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

43. Удаленность места фактического проживания гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, от основных объектов социальной инфраструктуры (указывается со слов гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза (его законного (уполномоченного) представителя):

43.1. от поликлиники:	до 1 км	более 1 км
43.2. от аптеки:	до 1 км	более 1 км
43.3. от продуктового магазина:	до 1 км	более 1 км
43.4. от кредитной организации:	до 1 км	более 1 км
43.5. от центра социального обслуживания:	до 1 км	более 1 км

44. Способ передвижения к месту расположения основных объектов социальной инфраструктуры:

44.1. к поликлинике:	пешком	общественным транспортом	личным транспортом
44.2. к аптеке	пешком	общественным транспортом	личным транспортом
44.3. к продуктовому магазину	пешком	общественным транспортом	личным транспортом
44.4. к кредитной организации	пешком	общественным транспортом	личным транспортом
44.5. к центру социального обслуживания	пешком	общественным транспортом	личным транспортом

45. Ориентация в привычной для гражданина обстановке:

45.1. самостоятельно	45.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
45.3. использование при необходимости вспомогательных технических средств	45.4. с регулярной частичной помощью других лиц

45.5. неспособность к самостоятельной ориентации, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

46. Ориентация в непривычной для гражданина обстановке:

46.1. самостоятельно	46.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
46.3. использование при необходимости вспомогательных технических средств	46.4. с регулярной частичной помощью других лиц
46.5. неспособность к самостоятельной ориентации, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

47. Общение:

47.1. Понимание обращенной речи:

47.1.1. понимание речи соответствует возрасту	47.1.2. трудности понимания длинных фраз с большим количеством сложных слов и/или оборотов
47.1.3. для понимания необходимо дополнительное время для раздумывания и/или повторения фразы	47.1.4. понимание только простых фраз или слов, часто используемых в обиходе
47.1.5. понимание только отдельных хорошо знакомых слов	47.1.6. понимание только отдельных хорошо знакомых слов или простых (коротких, привычных) бытовых фраз при сопровождении показом называемого предмета/явления и дополнительными жестикуляциями
47.1.7. понимание полностью отсутствует	47.1.8. необходимость использования альтернативной коммуникации (с уточнением) __________________________________
47.1.9. использование технических средств реабилитации (далее - TCP) (указать): _______________________________________________________________________

47.2. Устная речь (воспроизведение речи):

47.2.1. устная речь (воспроизведение речи) соответствует возрасту	47.2.2. постоянные трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, но окружающие понимают речь
47.2.3. постоянные трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, близкие часто переспрашивают и/или договаривают фразу	47.2.4. речь абсолютно неразборчивая и непонятная окружающим
47.2.5. эпизодически возникающие трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, и/или фраз	47.2.6. постоянные трудности произнесения, но речь остается понятна близким, а незнакомые люди часто переспрашивают
47.2.7. возможно понимание только отдельных слов и фраз	47.2.8. речь отсутствует
47.2.9. необходимость использования альтернативной коммуникации (с уточнением): ____________________	47.2.10. использование TCP: __________________________________

47.3. Социальное общение, поддержание контакта:

47.3.1. друзья, коллеги, соседи общается не общается	47.3.2. участие в общественно-культурных мероприятиях участвует не участвует	47.3.3. современные технологии общения (компьютер, интернет) пользуется не пользуется	47.3.4. просмотр телевизионных передач смотрит не смотрит
47.3.5. чтение периодической и художественной литературы читает не читает	47.3.6. мобильная связь пользуется не пользуется	47.3.7. TCP пользуется не пользуется	47.3.8. прослушивание радиопередач слушает не слушает

48. Способность контролировать свое поведение:

48.1. контроль за своим поведением осуществляется самостоятельно	48.2. систематические трудности осуществления контроля за своим поведением в сложных жизненных ситуациях, требуется самокоррекция или помощь со стороны других лиц
48.3. систематические трудности осуществления контроля за своим поведением в обыденных жизненных ситуациях, требуется самокоррекция или помощь со стороны других лиц	48.4. систематические трудности осуществления контроля за своим поведением, неэффективность самокоррекции и помощи со стороны других лиц
48.5. неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции

49. Виды помощи, в которых нуждается гражданин для преодоления барьеров, препятствующих ему в получении услуг на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур наравне с другими лицами:

49.1. Помощь гражданину, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в передвижении на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, при входе в такие объекты и выходе из них, посадке в транспортное средство и высадке из него, в том числе с использованием кресла-коляски: нуждается не нуждается

49.2. Помощь гражданину, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в самообслуживании вследствие нарушения (отсутствия) функции верхних конечностей, на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур: нуждается не нуждается

49.3. Помощь слабовидящему гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур: нуждается не нуждается

49.4. Помощь слепому гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур: нуждается не нуждается

49.5. Обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по установленной форме: нуждается не нуждается

49.6. Помощь слабослышащему гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур: нуждается не нуждается

49.7. Помощь глухому гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур: нуждается не нуждается

49.8. Предоставление глухому гражданину услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур сурдопереводчика (при необходимости): нуждается не нуждается

49.9. Предоставление гражданину, имеющему одновременно нарушения функций слуха и зрения, услуг тифлосурдопереводчика, включая обеспечение его допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур (при необходимости): нуждается не нуждается

49.10. Оказание необходимой помощи гражданину, имеющему интеллектуальные нарушения, в уяснении порядка предоставления и получения различных услуг, в оформлении документов, в совершении им других необходимых для получения услуг действий: нуждается не нуждается