Приложение 5. Рекомендуемая форма заявления

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления Главным
управлением социальной защиты населения Курганской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным

                                                      Рекомендуемая форма

                                           Начальнику Главного управления

                                              социальной защиты населения

                                                       Курганской области

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (полный почтовый адрес постоянной

                                                регистрации)

                                заявление

     Прошу    выдать    мне   удостоверение  как  лицу,  получившему  или

перенесшему    лучевую    болезнь   и  другие  заболевания,  связанные  с

радиационным воздействием, инвалиду вследствие радиационного воздействия.

     Я,  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных Главным

управлением    социальной    защиты   населения  Курганской  области  при

сохранении их конфиденциальности.

     Прилагаю:

     1. ___________________________

     2. ___________________________

     3. ___________________________

     "___" _____________ 20__ г.          _______________________________

               (дата)                                 (подпись)