Приложение 1. Заявление о постановке на учет для предоставления места в муниципальном дошкольном образовательном учреждении

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка
детей на учет и предоставление мест в образовательные
организации, реализующие образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)", утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 11.05.2016 N 862

                                              В Отдел образования

                                        Администрации города Шадринска

                                   От ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                      (тип документа, удостоверяющего

                                    личность, дата, серия, номер, выдан,

                                                дата выдачи)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (документ, подтверждающий полномочия

                                     представителя, его реквизиты - если

                                          обращается представитель)

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного по адресу: _______

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон: __________________

                                   e-mail: ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о постановке на учет для предоставления места в муниципальном дошкольном

                        образовательном учреждении

Прошу предоставить моему (ей) сыну (дочери) _____________________________

                                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

(дата рождения, тип документа, удостоверяющего личности ребенка, серия,

                        номер, выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

                                  (адрес регистрации ребенка по месту

                                жительства или месту пребывания ребенка)

место в муниципальном дошкольном образовательном учреждении:

- по закрепленной территории ____________________________________________

                               (указывается N, наименование учреждения)

- по выбору: ____________________________________________________________

                        (указывается N, наименование учреждения)

                      Дополнительная информация:

Указать льготы, если они есть ___________________________________________

<*> Об изменения указанных данных (адреса регистрации ребенка, наличие

льгот) обязуюсь сообщать в орган власти _________________________________

                                                    (подпись)

<**> О возможном отказе в предоставлении места в муниципальном дошкольном

образовательном  учреждении,  в  случае  непредставления  в  орган власти

информации об изменении данных по ребенку, ознакомлен ___________________

                                                           (подпись)

Подтверждаю   (подтверждаем)   свое    согласие,    а   также    согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)    на  обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.                               __________________

                                                            (подпись)