Приложение 1. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение 1
к Порядку заключения специального
инвестиционного контракта Курганской областью

                                                         В исполнительный орган государственной власти

                                                         Курганской области, осуществляющий отраслевое

                                                         либо межотраслевое управление в сферах

                                                         промышленности, в том числе промышленности

                                                         строительных материалов (изделий) и строительных

                                                         конструкций, транспорта, связи и энергетики

                                         ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о заключении специального инвестиционного контракта

_________________________________________________________________________________________________________

                                 (полное наименование инвестора

ОГРН1 __________________________________________________________________________________________________,

ИНН, КПП1 ______________________________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________________________________________

           (адрес места нахождения юридического лица/адрес регистрации по месту пребывания либо

_________________________________________________________________________________________________________

                            по месту жительства индивидуального предпринимателя)

просит  заключить  с ним  специальный  инвестиционный  контракт  для реализации  инвестиционного  проекта

_________________________________________________________________________________________________________

                                     (наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении _____________________________________________________________________

                                      (в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта

                                             указывается приложение 1 - 3 к настоящему заявлению)

к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

     К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается2

_________________________________________________________________________________________________________

   (в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта,

             которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта,

                                  указывается его полное наименование)

ОГРН ___________________________________________________________________________________________________,

ИНН, КПП _______________________________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________________________________________

         (адрес места нахождения юридического лица / адрес регистрации по месту пребывания либо

_________________________________________________________________________________________________________

                           по месту жительства индивидуального предпринимателя)

которое является ________________________________________________________________________________________

                     (указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению к инвестору: дочерним,

                       зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения данного лица

                                                для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается ___________________________________________________________,

                                                    (реквизиты прилагаемого к заявлению документа,

                                                      подтверждающего основание привлечения лица

                                                       для участия в инвестиционном проекте)

и которое  участвует  в исполнении  специального  инвестиционного  контракта  на  условиях,  указанных  в

приложении к настоящему заявлению.

     Настоящим подтверждаю, что:

     1) в отношении _____________________________________________________________________________________

                           (наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения))

не проводится  процедура  ликвидации  (для юридического лица),  отсутствует  решение арбитражного  суда о

признании  (юридического лица,  индивидуального предпринимателя)  банкротом  и  об  открытии  конкурсного

производства, а также _______________________________ иные процедуры, предусмотренные Федеральным законом

                         (проводятся/не проводятся)

от 26 октября 2002 года N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)": __________________________________,

                                                                             (проводимые процедуры)

его (их) деятельность  в порядке,  предусмотренном  Кодексом  Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях, не приостановлена;

     2) балансовая  стоимость активов инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения) по данным

бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет соответственно _____________

тыс. руб. и _____________ тыс. руб.;

     3) задолженность инвестора  по начисленным налогам,  сборам и иным  обязательным  платежам в бюджеты

любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет ____________

тыс. руб.;

     4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным

обязательным платежам  в бюджеты любого  уровня  или  государственные  внебюджетные  фонды  за  прошедший

календарный год составляет _____________ тыс. руб.2

     Сообщаю, что аффилированными лицами ________________________________________________________________

                                                            (наименование инвестора)

являются _______________________________________________________________________________________________,

          (перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в соответствии со статьей 53.2

                                     Гражданского кодекса Российской Федерации)

а аффилированными лицами ________________________________________________________________________________

                                  (наименование привлеченного лица (в случае его привлечения))

являются _______________________________________________________________________________________________.

             (перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в случае его привлечения),

             определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)

     Настоящим подтверждаю,  что в случае  принятия  межведомственной  комиссией  по  оценке  возможности

заключения  специальных инвестиционных контрактов  Курганской областью решения  о возможности  заключения

специального инвестиционного контракта на основании настоящего заявления ________________________________

                                                                             (наименование инвестора)

готово подписать специальный инвестиционный контракт на условиях,  соответствующих настоящему заявлению и

типовой форме специального инвестиционного контракта, утвержденной Правительством Курганской области.

     Контактным лицом по настоящему заявлению является: __________________________________________________

                                                              (фамилия, имя и отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________________________________________

                           должность, контактный телефон и адрес электронной почты)

     Приложение:

     (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению).

Руководитель инвестора      __________________      ____________________________________

                                 подпись                      инициалы, фамилия

                                         М.П. (при наличии) Дата

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________________________________________

                                                (наименование привлеченного лица)

согласно  участвовать  в  заключении  и  исполнении специального  инвестиционного контракта  на условиях,

изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах2.

Руководитель привлеченного лица      __________________      ____________________________________

                                          подпись                      инициалы, фамилия

                                                М.П. (при наличии) Дата

Дата регистрации заявления "___" _____________ 20___ г. рег. N __________________________________________

                                        (заполняется специалистом, принявшим заявление)

_______________________________     __________________     _______________________________

   должность специалиста,                 подпись                  инициалы, фамилия

    принявшего заявление

-----------------------

     1 Инвестор,  зарегистрированный  в  соответствии  с  законодательством   иностранного   государства,

указывает аналогичные данные (при наличии).

     2 В случае  если привлеченные  к участию  в инвестиционном  проекте  лица не участвуют  в подписании

специального инвестиционного контракта, данное предложение в заявление не включается.