Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинской организации Курганской области в ранние сроки беременности (до 12 недель)

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях Курганской области
в ранние сроки беременности (до 12 недель),
единовременного пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей, единовременной
выплаты при рождении третьего или последующего
ребенка, ежемесячной денежной выплаты при рождении
(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ______"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                         (вид документа, серия и номер

                                                     документа,

                                     ____________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства __________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                 Заявление

     В соответствии   с Законом   Курганской области от 9 марта 2007 года

N 232 "О мерах    по улучшению   демографической    ситуации в Курганской

области" прошу назначить   мне ежемесячное  пособие    женщинам, вставшим

на учет в медицинской    организации Курганской    области в ранние сроки

беременности (до 12 недель).

     Ранее ежемесячное пособие женщинам,   вставшим на учет в медицинских

организациях    Курганской   области    в ранние    сроки    беременности

(до 12 недель),

_________________________________________________________________________

                        (назначалось, не назначалось)

     Ежемесячное пособие    женщинам,   вставшим    на учет в медицинских

организациях    Курганской   области в ранние   сроки беременности (до 12

недель), прошу выплачивать мне через отделение связи N _______ (кредитную

организацию ______________________ на лицевой счет N __________________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     - документы,    подтверждающие    постановку на учет   в медицинских

организациях    Курганской    области    в ранние   сроки    беременности

(до 12 недель), - _____ шт.

     Уведомление о назначении ежемесячного пособия женщинам,  вставшим на

учет в медицинских    организациях    Курганской области   в ранние сроки

беременности (до 12 недель), прошу направить ___________________________.

                                         (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, адрес, данные

                                        паспорта, наименование,

________________________________________________________________________.

    номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                     об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением    в государственное   казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N _____" для назначения и выплаты

ежемесячного    пособия женщинам,    вставшим    на учет    в медицинских

организациях    Курганской    области    в ранние    сроки   беременности

(до 12 недель),    даю согласие     на обработку моих персональных данных

в государственном    казенном    учреждении "Управление социальной защиты

населения N _____" в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты

ежемесячного    пособия    женщинам,    вставшим на учет    в медицинских

организациях    Курганской   области    в ранние    сроки    беременности

(до 12 недель).

     "__" ___________ 20__ г.   _________________________________________

                                   (подпись заявителя, представителя)

     Заявление

     зарегистрировано: _____ г. N ___   _________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                               должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                           расписка

     Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _________

     Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

     Регистрационный N ___________________

     Телефон _____________________________