Приложение 6. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях Курганской области
в ранние сроки беременности (до 12 недель),
единовременного пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей, единовременной
выплаты при рождении третьего или последующего
ребенка, ежемесячной денежной выплаты при рождении
(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ______"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                         (вид документа, серия и номер

                                                     документа,

                                     ____________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства __________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить мне   ежемесячную денежную   выплату при рождении

(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей на _________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата его (их) рождения)

     Ежемесячная денежная   выплата при   рождении (усыновлении) третьего

ребенка или последующих детей ранее ____________________________________.

                                   (предоставлялась, не предоставлялась)

     Моя семья состоит из ____________ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)	СНИЛС

     Доходы моей семьи за период с ____________ по _____________________:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп.)
1.	Выплаченные доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие военнослужащих
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, социальные выплаты,стипендии)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража)
7.	Иные виды полученных доходов (дивиденды, выплаты по долевым паям)
	Итого:

     Других доходов не имею.

     Прошу исключить    из общей суммы    дохода моей   семьи выплаченные

алименты в сумме ________ руб. ____ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N _____ в пользу лица ____________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество, адрес получателя алиментов)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право  получения ежемесячной

денежной    выплаты  при  рождении  (усыновлении)  третьего  ребенка  или

последующих детей, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

     Обязуюсь  своевременно известить государственное казенное учреждение

"Управление    социальной    защиты    населения  N  ___"  о  наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение предоставления ежемесячной денежной

выплаты  при  рождении  (усыновлении)  третьего  ребенка  или последующих

детей.

     Предупрежден  (а)  об ответственности за представление недостоверных

документов о доходах семьи.

                                        _________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     предоставить мне   ежемесячную денежную   выплату при рождении

     (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен (а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копий свидетельств о рождении детей - __ шт.;

     2)  документ, подтверждающий совместное проживание ребенка (детей) с

родителем, - __ шт.;

     3)  документы,  подтверждающие  доход семьи за последние 3 месяца, -

__ шт.;

     4) копия трудовой книжки - __ шт.;

     5)    документ,   подтверждающий  неполучение  ежемесячной  денежной

выплаты  при  рождении  (усыновлении)  третьего  ребенка  или последующих

детей другим родителем, - __ шт.;

     6)  документ из соответствующего учреждения о месте нахождения у них

родителя  (отбывает  наказание,  находится под арестом, на принудительном

лечении,  направлен  для прохождения судебно-медицинской экспертизы) - __

шт.;

     7)  документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, - __ шт.

     Уведомление   о предоставлении    ежемесячной денежной  выплаты  при

рождении (усыновлении)     третьего ребенка   или последующих детей прошу

направить ______________________________________________________________.

                          (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

    номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                     об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением   в государственное казенное    учреждение

"Управление социальной защиты населения N ___________" для предоставления

ежемесячной денежной выплаты при  рождении (усыновлении) третьего ребенка

или последующих детей даю согласие на обработку  моих персональных данных

в государственном   казенном   учреждении "Управление   социальной защиты

населения N ___________" в целях и объеме, необходимых для предоставления

ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении)  третьего ребенка

или последующих детей.

     "__" ___________ 20__ г.   _________________________________________

                                   (подпись заявителя, представителя)

     Заявление

     зарегистрировано: _____ г. N ___   _________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                               должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                           расписка

     Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _________

     Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

     Регистрационный N ___________________

     Телефон _____________________________