Приложение 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении (усыновлении) одновременно двух и более детей

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях Курганской области
в ранние сроки беременности (до 12 недель),
единовременного пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей, единовременной
выплаты при рождении третьего или последующего
ребенка, ежемесячной денежной выплаты при рождении
(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ______"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                         (вид документа, серия и номер

                                                     документа,

                                     ____________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства __________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                 Заявление

     В соответствии   с Законом Курганской   области от 9 марта 2007 года

N 232 "О мерах    по улучшению   демографической    ситуации в Курганской

области" прошу назначить    мне единовременное    пособие    при рождении

(усыновлении) одновременно двух и более детей.

     Ранее единовременное пособие при рождении (усыновлении) одновременно

двух и более детей _____________________________________________________.

                                (назначалось, не назначалось)

     Единовременное пособие при рождении (усыновлении)  одновременно двух

и более детей прошу выплатить мне через отделение связи N ____ (кредитную

организацию ______________ на лицевой счет N __________________________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документы,   подтверждающие рождение (усыновление)   одновременно

двух и более детей, - _____ шт.;

     2) документ, подтверждающий совместное проживание   детей с одним из

родителей (усыновителей), - _____ шт.

     Уведомление о назначении    единовременного    пособия  при рождении

(усыновлении) одновременно двух и более детей прошу направить ___________

______________________________________.

  (по почте, по электронной почте)

     В связи с моим    обращением в государственное   казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N _____" для назначения и выплаты

единовременного пособия  при рождении (усыновлении)   одновременно двух и

более детей    даю согласие   на обработку моих    персональных    данных

в государственном    казенном учреждении    "Управление социальной защиты

населения N _____" в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты

единовременного пособия    при рождении (усыновлении)   одновременно двух

и более детей.

     "__" ___________ 20__ г.   _________________________________________

                                   (подпись заявителя, представителя)

     Заявление

     зарегистрировано: _____ г. N ___   _________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                               должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                           расписка

     Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _________

     Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

     Регистрационный N ___________________

     Телефон _____________________________