Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления государственных услуг
по назначению и выплате единовременного денежного пособия матерям,
награжденным знаком отличия Курганской области "Материнская слава",
и компенсации стоимости проезда к месту оказания лечебно-консультативной
помощи и обратно по направлению Департамента здравоохранения
Курганской области малоимущим гражданам, а также лицам,
сопровождающим малоимущих граждан, в случае наличия соответствующего
заключения Департамента здравоохранения Курганской области

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ___"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                     ____________________________________

                                        документа, кем выдан документ,

                                                дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства __________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                            Заявление

     В  соответствии с Законом Курганской области от 6 ноября 2007 года N

305  "О  знаке  отличия  Курганской  области  "Материнская  слава"  прошу

назначить  мне  единовременное  денежное  пособие  матерям,  награжденным

знаком отличия Курганской области "Материнская слава" ____ степени.

     Ранее  единовременное  денежное пособие матерям, награжденным знаком

отличия Курганской области "Материнская слава", ________________________.

                                            (назначалось, не назначалось)

     Единовременное    денежное   пособие  матерям,  награжденным  знаком

отличия  Курганской  области  "Материнская  слава",  прошу  выплатить мне

через  отделение  связи  N ___ (кредитную организацию ________ на лицевой

счет N _______).

     Уведомление  о назначении единовременного денежного пособия матерям,

награжденным  знаком  отличия  Курганской  области  "Материнская  слава",

прошу направить

_________________________________________________________________________

                      (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                               (фамилия,  имя,  отчество,  адрес,  данные

_________________________________________________________________________

   паспорта,  наименование, номер  и  серия  документа,  подтверждающие

_________________________________________________________________________

      его  полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в государственное казенное учреждение

"Управление  социальной защиты населения N ____" для назначения и выплаты

единовременного  денежного  пособия  матерям, награжденным знаком отличия

Курганской  области  "Материнская  слава", даю согласие на обработку моих

персональных  данных  в  государственном  казенном учреждении "Управление

социальной  защиты  населения  N _____" в целях и объеме, необходимых для

назначения    и    выплаты  единовременного  денежного  пособия  матерям,

награжденным знаком отличия Курганской области "Материнская слава".

"____" _________ 20 __ г.              __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _____ г. N ___   ____________________________

                                               (подпись, фамилия, имя,

                                         отчество, должность специалиста,

                                          зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                    расписка

Документы в количестве шт. принял, проверил специалист __________________

Дата приема заявления "___" ________ 20 ___ года

Регистрационный N _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________