Приложение 4. Заявление о назначении компенсации

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления государственных услуг
по назначению и выплате единовременного денежного пособия матерям,
награжденным знаком отличия Курганской области "Материнская слава",
и компенсации стоимости проезда к месту оказания лечебно-консультативной
помощи и обратно по направлению Департамента здравоохранения
Курганской области малоимущим гражданам, а также лицам,
сопровождающим малоимущих граждан, в случае наличия соответствующего
заключения Департамента здравоохранения Курганской области

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ___"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                     ____________________________________

                                        документа, кем выдан документ,

                                                дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства __________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N

71  "О  государственной  социальной  помощи  в  Курганской области" прошу

назначить    мне    компенсацию    стоимости  проезда  к  месту  оказания

лечебно-консультативной  помощи  и  обратно  по  направлению Департамента

здравоохранения  Курганской  области малоимущим гражданам, а также лицам,

сопровождающим  малоимущих  граждан,  в  случае  наличия соответствующего

заключения  Департамента  здравоохранения  Курганской  области  (далее  -

компенсация).

     Ранее компенсация _________________________________________________.

                                 (назначалось, не назначалось)

     Компенсацию  прошу  выплатить  мне  через  отделение связи N _______

(кредитную организацию ______ на лицевой счет N _____).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)  направление  Департамента  здравоохранения Курганской области на

получение лечебно-консультативной помощи - ___ шт.;

     2)  документ,  подтверждающий регистрацию по месту жительства или по

месту пребывания на территории Курганской области, - ____ шт.;

     3)   сведения  о  доходах  членов  семьи  или  одиноко  проживающего

гражданина  за  3  месяца, предшествующих месяцу поездки к месту оказания

лечебно-консультативной помощи, - ___ шт.;

     4)        копию        документа,       подтверждающего    получение

лечебно-консультативной    помощи  за  пределами  Курганской  области  по

направлению Департамента здравоохранения Курганской области, - ____ шт.;

     5)  проездные документы, подтверждающие произведенные расходы, - ___

шт.;

     6)  заключение  Департамента  здравоохранения  Курганской  области о

необходимости       сопровождения    гражданина    к    месту    оказания

лечебно-консультативной помощи - ____ шт.

     Уведомление о назначении компенсации прошу направить ______________.

                                         (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в государственное казенное учреждение

"Управление  социальной  защиты населения N ___" для назначения и выплаты

компенсации   даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

государственном    казенном   учреждении  "Управление  социальной  защиты

населения  N ____" в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты

компенсации.

"____" _________ 20 __ г.              __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _____ г. N ___   ____________________________

                                               (подпись, фамилия, имя,

                                         отчество, должность специалиста,

                                          зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                    расписка

Документы в количестве шт. принял, проверил специалист __________________

Дата приема заявления "___" ________ 20 ___ года

Регистрационный N _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________