Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления государственных
услуг по назначению и выплате ежемесячной доплаты к пенсии
по инвалидности инвалидам боевых действий, проживающим
на территории Курганской области, ежемесячной доплаты к пенсии
проживающим на территории Курганской области родителям лиц,
погибших (умерших) вследствие участия в боевых действиях
в Афганистане, пожизненной ежемесячной персональной денежной
выплаты лицам, удостоенным почетного звания Курганской области
"Почетный гражданин Курганской области", ежемесячной доплаты
к страховой пенсии гражданам, имеющим особые заслуги и внесших
большой вклад в развитие Курганской области, и их семьям,
ежемесячного пособия вдовам (вдовцам) Героев Социалистического
Труда, проживающим на территории Курганской области

                                Начальнику Главного управления социальной

                                защиты населения Курганской области

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность _______

                                _________________________________________

                                (вид документа, серия и номер документа,

                                _________________________________________

                                кем выдан документ, дата его выдачи)

                                Адрес по месту жительства _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Адрес электронной почты _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                             Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области от 30 ноября 2007 года N

314 "О дополнительных мерах социальной поддержки  вдов  (вдовцов)  Героев

Социалистического Труда, проживающих на  территории  Курганской  области"

прошу назначить мне ежемесячное пособие.

     Ранее ежемесячное пособие _________________________________________.

                                     (назначалась, не назначалась)

     Ежемесячное пособие прошу выплачивать мне через  отделение   связи N

_______ (кредитную организацию _______________________ на  лицевой счет N

_________________________________________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документ, подтверждающий звание Героя Социалистического Труда,  -

_____ шт.;

     2) документ, подтверждающий смерть Героя Социалистического Труда,  -

_____ шт.;

     3) документ, подтверждающий заключение брака, - _____ шт.

     Уведомление   о  назначении  ежемесячного  пособия  прошу  направить

________________________________________________________________________.

                    (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

                сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в  Главное  управление  социальной  защиты

населения  Курганской  области  для  назначения  и  выплаты  ежемесячного

пособия даю согласие на обработку  моих  персональных  данных  в  Главном

управлении социальной защиты  населения  Курганской  области  в   целях и

объеме, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия.

"___" ____________ 20___ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя,

                                                       представителя)

Заявление зарегистрировано: _____________ г. N __________

                                        _________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                             должность специалиста,

                                          зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "___" ____________ 20___ г.

Регистрационный N ________

Телефон __________________