Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления государственных
услуг по назначению и выплате ежемесячной доплаты к пенсии
по инвалидности инвалидам боевых действий, проживающим
на территории Курганской области, ежемесячной доплаты к пенсии
проживающим на территории Курганской области родителям лиц,
погибших (умерших) вследствие участия в боевых действиях
в Афганистане, пожизненной ежемесячной персональной денежной
выплаты лицам, удостоенным почетного звания Курганской области
"Почетный гражданин Курганской области", ежемесячной доплаты
к страховой пенсии гражданам, имеющим особые заслуги и внесших
большой вклад в развитие Курганской области, и их семьям,
ежемесячного пособия вдовам (вдовцам) Героев Социалистического
Труда, проживающим на территории Курганской области

                                Начальнику Главного управления социальной

                                защиты населения Курганской области

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность _______

                                _________________________________________

                                (вид документа, серия и номер документа,

                                _________________________________________

                                кем выдан документ, дата его выдачи)

                                Адрес по месту жительства _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Адрес электронной почты _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                             Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области от 2 июля  2002  года  N

201 "О мерах социальной  поддержки  граждан,  имеющих  особые   заслуги и

внесших большой вклад в развитие Курганской области, и  их  семей"  прошу

назначить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии.

     Ранее ежемесячная доплата к страховой пенсии ______________________.

                                            (назначалась, не назначалась)

     Ежемесячную доплату к страховой пенсии прошу выплачивать  мне  через

отделение связи N ________ кредитную организацию ________________________

на лицевой счет N ___________________________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документ, подтверждающий рождение ребенка, - _____ шт.;

     2) документ, подтверждающий обучение ребенка старше восемнадцати лет

по очной форме в образовательной организации, - _____ шт.

     Уведомление о назначении  ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии

прошу направить ________________________________________________________.

                            (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

                 сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в  Главное  управление  социальной  защиты

населения Курганской области для назначения и выплаты ежемесячной доплаты

к страховой пенсии даю согласие на обработку моих персональных  данных  в

Главном управлении социальной защиты населения Курганской области в целях

и объеме, необходимых для назначения  и  выплаты  ежемесячной   доплаты к

страховой пенсии.

"___" ____________ 20___ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя,

                                                       представителя)

Заявление зарегистрировано: _____________ г. N __________

                                        _________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                               должность специалиста,

                                          зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "___" ____________ 20___ г.

Регистрационный N ________

Телефон __________________