Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства Курганской области
от 23 августа 2016 г. N 273
"О внесении изменений в некоторые нормативные
правовые акты высшего исполнительного органа
государственной власти Курганской области"

"Приложение 1
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты малоимущим семьям, имеющим десять
и более несовершеннолетних детей, в том числе
усыновленных, на приобретение автотранспорта либо
строительство объекта индивидуального жилищного строительства

                                 Начальнику Главного управления

                                 социальной защиты населения

                                 Курганской области _____________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Паспорт серия __________ N______________

                                 ________________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                 Адрес __________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес электронной почты ________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                 Дата рождения __________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N

71  "О  государственной  социальной  помощи  в  Курганской области" прошу

предоставить  мне государственную социальную помощь в виде единовременной

денежной выплаты на ____________________________________________________.

                        (приобретение автотранспорта, строительство

                      объекта индивидуального жилищного строительства)

     В  течение последних пяти лет автотранспорт не предоставлялся. Ранее

единовременная  денежная  выплата  малоимущим  семьям,  имеющим  десять и

более  несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных, в соответствии

с  Законом  Курганской  области  от  9  марта 2007 года N 232 "О мерах по

улучшению    демографической    ситуации    в    Курганской  области"  не

предоставлялась.

     Моя семья состоит из __________ человек:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы моей семьи за период с _______________ по ___________________

     составляют ____________________ руб. _______________ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверных

сведений.                                       _________________________

                                                  (подпись заявителя)

     С    порядком    учета    дохода  и  расчета  среднедушевого  дохода

ознакомлен(а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     а) копии свидетельств о рождении детей - _____ шт.;

     б)    документ,  подтверждающий  совместное  проживание  родителя  с

детьми, - _________ шт.;

     в) документы, подтверждающие доход семьи, - ________ шт.;

     г)    копию    документа,  подтверждающего  право  собственности  на

земельный участок, - __________ шт.

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения    Курганской    области   для  предоставления  государственной

социальной  помощи  в  виде  единовременной  денежной  выплаты малоимущим

семьям,  имеющим  десять  и  более  несовершеннолетних детей, в том числе

усыновленных,  на  приобретение автотранспорта либо строительство объекта

индивидуального  жилищного  строительства  даю согласие на обработку моих

персональных  данных  в  Главном  управлении  социальной защиты населения

Курганской  области  в  целях  и  объеме,  необходимых для предоставления

государственной  социальной помощи в виде единовременной денежной выплаты

малоимущим  семьям,  имеющим  десять  и более несовершеннолетних детей, в

том    числе    усыновленных,    на    приобретение  автотранспорта  либо

строительство объекта индивидуального жилищного строительства.

     "___" _____________ 20__ г.       __________________________________

                                              (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _____ г. N ___ _________________________

                                                  (подпись,    Ф.И.О.,

                                                  должность  специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                        заявление)

_________________________________________________________________________

                                Расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист __________

     Дата приема заявления "___" ___________ 20___ г.

     Регистрационный N ______________________________

     Телефон ________________________________________

                                                                       ".