Приложение 1

Приложение 1
к указу Губернатора Курганской области
от 22 сентября 2016 г. N 274
"О внесении изменений в постановление Губернатора
Курганской области от 25 декабря 2001 года N 312
"Об утверждении Положения о порядке оформления
и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим государственные должности Курганской
области, государственные должности государственной
службы Курганской области и должности государственной
гражданской службы Курганской области"

"Приложение 1
к Положению о порядке оформления и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим
государственные должности Курганской области,
государственные должности государственной службы
Курганской области и должности государственной
гражданской службы Курганской области

                                   Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области ______________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _________ N ____________

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                     Примерная форма заявления

       об установлении (перерасчете) ежемесячной доплаты к пенсии

     В  соответствии с Законом Курганской области от 31 октября 2001 года

N  97  "О  доплате  к  пенсии лицам, замещавшим государственные должности

Курганской  области,  государственные  должности  государственной  службы

Курганской    области  и  должности  государственной  гражданской  службы

Курганской  области" прошу установить (пересчитать) ежемесячную доплату к

пенсии.

     Пенсию _____________________________________________________________

                       (вид пенсии, номер пенсионного дела)

получаю в _______________________________________________________________

                   (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     При    замещении  государственной  должности  Российской  Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной

должности,    замещаемой  на  постоянной  основе,  должности  федеральной

государственной    гражданской   службы,  воинской  должности,  должности

федеральной  государственной службы иного вида, должности государственной

гражданской    службы    субъекта    Российской    Федерации,   должности

муниципальной  службы  обязуюсь  в  пятидневный  срок  сообщить в Главное

управление социальной защиты населения Курганской области.

     Ежемесячную  доплату  к пенсии прошу выплачивать мне через отделение

связи N ________ (кредитную организацию _________________________________

на лицевой счет N _____________________________________________________).

     Уведомление  об  установлении  (перерасчете)  ежемесячной  доплаты к

пенсии прошу ___________________________________________________________.

                      (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                  (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

    адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия документа,

      подтверждающего его полномочия, сведения об организации,

                         выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения  Курганской  области для установления (перерасчета) ежемесячной

доплаты  к  пенсии  даю  согласие на обработку моих персональных данных в

Главном  управлении  социальной  защиты  населения  Курганской  области в

целях и объеме, необходимых для выплаты ежемесячной доплаты к пенсии.

     "__" ______________ 20__ г.        _________________________________

                                          (подпись заявителя, законного

                                         представителя, доверенного лица)

     Заявление

     зарегистрировано: ____ г. N __     _________________________________

                                           (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема документов "__" ___________ 20__ года

Регистрационный N ________

Телефон __________________".