Приложение 3. Заявление о выплате государственного единовременного пособия и ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по выплате государственного
единовременного пособия и ежемесячной денежной
компенсации гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений

                                     Директору ГКУ "Управление социальной

                                            защиты населения N _________"

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Документ, удостоверяющий личность ________

                               __________________________________________

                                (вид документа, серия и номер документа,

                               __________________________________________

                                  кем выдан документ, дата его выдачи)

                               Адрес по месту жительства ________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон __________________________________

                               Адрес электронной почты __________________

                               __________________________________________

                                  Заявление

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 17 сентября 1998 года N

157-ФЗ  "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу выплатить мне

государственное  единовременное пособие, ежемесячную денежную компенсацию

гражданам  при  возникновении у них поствакцинального осложнения.

                       (нужное подчеркнуть)

     Выплату    государственного   единовременного  пособия  (ежемесячной

денежной    компенсации)    гражданам    при    возникновении    у    них

поствакцинального  осложнения  прошу произвести мне через отделение связи

N ______, кредитную организацию ________________ на лицевой счет N _____.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)  заключение  об установлении факта поствакцинального осложнения -

_____ шт.;

     2) копию свидетельства о смерти - _____ шт.;

     3)  документ,  подтверждающий,  что  заявитель является членом семьи

гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения, - ____ шт.;

     4)    письменное  согласие  всех  совершеннолетних  членов  семьи  о

предоставлении государственной услуги одному из членов семьи - _____ шт.;

     5) справку об инвалидности - ______ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

           (направить по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения N _______" для выплаты государственного единовременного пособия

(ежемесячной   денежной  компенсации)  гражданам  при   возникновении   у

них    поствакцинального   осложнения  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  в ГКУ "Управление социальной защиты населения N " в

целях  и объеме, необходимых для выплаты государственного единовременного

пособия  (ежемесячной  денежной  компенсации) гражданам при возникновении

поствакцинального осложнения.

     "___"_______20__г.           _______________________________________

                                     (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: ______ г. N ______   ________________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                  должность специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "____" ___________ 20___ года

Регистрационный N ________________

Телефон _________________________