Приложение 5

Приложение 5
к указу Губернатора Курганской области
от 17 января 2017 г. N 8
"О внесении изменений в некоторые указы
Губернатора курганской области"

"Приложение 5
к указу Губернатора Курганской области от 30 октября 2014 года N 38
"О реализации отдельных положений постановления
Правительства Российской Федерации от 21 марта 2012 года N 211
"Об утверждении перечня мер, направленных на обеспечение
выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом
"О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним
нормативными правовыми актами, операторами, являющимися
государственными или муниципальными органами"

                                Типовая форма

            согласия на обработку персональных данных граждан

          в связи с участием Правительства Курганской области в

       обеспечении профессионального образования и дополнительного

          профессионального образования лиц, замещающих выборные

            муниципальные должности, муниципальных служащих и

        работников муниципальных учреждений, а также координации

       деятельности органов местного самоуправления по организации

      подготовки кадров для муниципальной службы в период реализации

        программы развития муниципальной службы Курганской области

                          _______________________________________________

                                  Правительство Курганской области

                          _______________________________________________

                                  (наименование (Ф.И.О.) оператора)

                                      г. Курган, ул. Гоголя, 56

                          _______________________________________________

                                          (адрес оператора)

                          _______________________________________________

                                 (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                          _______________________________________________

                                 (адрес, где зарегистрирован субъект

                                          персональных данных)

                          _______________________________________________

                            (номер основного документа, удостоверяющего

                                             его личность)

                          _______________________________________________

                                  (дата выдачи указанного документа)

                          _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

              Согласие на обработку персональных данных

     В  целях  обеспечения  реализации  подпункта 63 пункта 2 статьи 26.3

Федерального  закона  от 6 октября 1999 года N 184-ФЗ "Об общих принципах

организации  законодательных  (представительных) и исполнительных органов

государственной  власти  субъектов  Российской Федерации" свободно, своей

волей  и  в  своем  интересе  даю согласие на обработку моих персональных

данных,  перечисленных  ниже,  с использованием средств автоматизации или

без  использования  таких  средств, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение:

     - фамилия, имя, отчество;

     - число, месяц, год рождения;

     - номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     -  информация  об  основном  месте  работы  или  службы,  занимаемая

должность;

     -    сведения    об   образовании,  в  том  числе  о  послевузовском

профессиональном    образовании    (наименование    и    год    окончания

образовательной   организации,  наименование  и  реквизиты  документа  об

образовании, квалификация, специальность по документу об образовании);

     - сведения об ученой степени (звании);

     -  сведения  о  профессиональной  переподготовке  и  (или) повышении

квалификации;

     - сведения об аттестации;

     -  информация  о  классном  чине  муниципальной  службы в Курганской

области.

     Распространение  и предоставление персональных данных осуществляется

оператором в установленных действующим законодательством случаях.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента

достижения цели, для которой оно получено.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании составленного в произвольной форме письменного заявления.

     В  случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

персональных  данных  Правительство  Курганской области вправе продолжить

обработку  персональных  данных без согласия субъекта персональных данных

при  наличии  оснований, указанных в  пунктах  2-11  части  1  статьи  6,

части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                         ____________________   _________________________

                               (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                                _________________________

                                                          (дата)

     Информация    о  представителе  субъекта  персональных  данных  (при

получении согласия от представителя субъекта персональных данных):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных

_________________________________________________________________________

     данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность,

_________________________________________________________________________

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

_________________________________________________________________________

       реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

                     полномочия этого представителя)

     Информация  о  лице, осуществляющем обработку персональных данных по

поручению    Правительства   Курганской  области,  если  обработка  будет

поручена такому лицу:

_________________________________________________________________________

  (наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего

_________________________________________________________________________

              обработку персональных данных по поручению

_______________________________________________________________________".

                   Правительства Курганской области)