Приложение 4. Примерная форма заявления о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 12 октября 2017 г. N 564 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной выплаты отдельным
категориям граждан в Курганской области
(с изменениями от 12 октября 2017 г.)

                                      Директору Государственного

                                      казенного учреждения "Управление

                                      социальной защиты населения N ____"

                                      от ________________________________

                                      Дата рождения _____________________

                                      паспорт серия ________ N __________

                                      ___________________________________

                                            (кем выдан, дата выдачи)

                                      СНИЛС _____________________________

                                      Документ, подтверждающий получение

                                      пенсии либо пожизненное содержание

                                      за работу (службу) ________________

                                                         (вид документа)

                                      ___________________________________

                                            (кем выдан, дата выдачи)

                                      Адрес места жительства

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                          Примерная форма заявления

                  о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     В соответствии с Законом Курганской области   от 3 декабря 2004 года

N 845 "О мерах    социальной    поддержки отдельных   категорий граждан в

Курганской области" прошу предоставить мне ежемесячную   денежную выплату

как

_________________________________________________________________________

                            (указать категорию)

     К настоящему заявлению прилагаю копию удостоверение  (свидетельство)

установленного образца N ________________________________________________

                                       (дата выдачи удостоверения)

     Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать мне через организацию

федеральной почтовой связи - отделение связи N _________________________;

кредитную организацию ___________________________________________________

отделение N ___________________, счет N ________________________________.

     С порядком предоставлении ежемесячной денежной выплаты ознакомлен.

     Сообщаю,  что  не являюсь получателем ежемесячной денежной выплаты в

соответствии с федеральным законодательством.

     Обязуюсь  в  двухнедельный  срок  известить  учреждение об изменении

места  жительства  (места  пребывания)  (за  исключением  изменения места

жительства    (места    пребывания)   в  пределах  муниципального  района

(городского округа).

     Уведомление  о  предоставлении  ежемесячной  денежной  выплаты прошу

направить по почте, по электронной почте (нужное подчеркнуть).

     Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________________________________

        (ФИО., адрес, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающего его полномочия,

                сведения об организации, выдавшей документ)

"__" _____________ 20_ г.              __________________________________

                                       (подпись заявителя (представителя)

Заявление зарегистрировано: "__" ____________ 20__ г. N _________________

_________________________________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Документы в количестве ___ шт. Принял, проверил специалист _________

/_____________________/ (тел. __________________).

  расшифровка подписи

     Дата приема документов "__" ________ 20_ г. Регистрационный N ______