Приложение 5. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 12 октября 2017 г. N 564 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной выплаты отдельным
категориям граждан в Курганской области

(с изменениями от 12 октября 2017 г.)

                                      Директору Государственного

                                      казенного учреждения "Управление

                                      социальной защиты населения N ____"

                                      от ________________________________

                                      Адрес места жительства

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                                      Телефон ___________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                      Примерная форма согласия

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                       (вид документа, серия, номер,

_________________________________________________________________________

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

                            (адрес заявителя)

в дальнейшем именуемый "Субъект", даю согласие Государственному казенному

учреждению "Управление социальной защиты населения N ___", расположенному

по адресу: ____________________________, далее - "Оператор", на обработку

персональных данных, указанных в пункте 3 заявления на следующих условиях:

     1.  Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных

данных,  то есть на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение,  в  том  числе  с

помощью  средств автоматизации, своих персональных данных, при этом общее

описание  вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном

Законе  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а также право

на передачу такой информации третьим лицам.

     2.  Оператор обязуется использовать данные Субъекта в целях оказания

государственной    услуги.  Оператор  может  раскрыть  правоохранительным

органам    любую    информацию    по   официальному  запросу  в  случаях,

установленных законодательством в стране проживания Субъекта.

     3.    Перечень    персональных  данных,  передаваемых  Оператору  на

обработку:

     - фамилия, имя, отчество, дата рождения;

     -  паспортные  данные  или  данные  иного документа, удостоверяющего

личность  (серия,  номер,  дата  выдачи,  наименование  органа, выдавшего

документ);

     -  адрес места жительства и дата регистрации по месту жительства или

по месту пребывания;

     -  сведения  о  получении пенсии либо денежного содержания за работу

(службу);

     -  сведения  о получении ежемесячной денежной выплаты в соответствии

с федеральным законодательством.

     4.  Субъект  персональных  данных по письменному запросу имеет право

на  получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в

соответствии  с  п.  7 ст. 14 Федерального Закона Российской Федерации от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных").

     5.  Настоящее согласие дано мной бессрочно. Мне известно, что я могу

отозвать свое согласие на обработку персональных данных.

"__" _____________ 20__ г.         _____________/_______________________/

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)