Приложение 5. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации семьям,
потерявшим кормильца вследствие радиационного воздействия

                                                  (рекомендованная форма)

                           ______________________________________________

                              (наименование органа социальной защиты

                                             населения)

                            Заявление

Я,______________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая)__________________________________________________________

                    (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

тел. дом.______________________________ тел. раб._______________________.

Документ, удостоверяющий личность -------------------- (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения

Для выплаты (пересмотра размера, продления выплаты, изменения   выплатных

реквизитов) ежемесячной денежной компенсации за потерю кормильца_________

_________________________________________________________________________

Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС
2.	Копия свидетельства о смерти кормильца
3.	Копия свидетельства о браке
4.	Документы содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца)

Я даю согласие на обработку своих персональных данных в ГКУ   "Управление

социальной защиты населения N_________" в целях и объеме, необходимых для

выплаты компенсации при сохранении их конфиденциальности.

Я  ознакомился (лась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

Подпись_________________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию____________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета в кредитной организации или номер почтового отделения)

"__"_______________20___ г.            __________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата______________ Подпись специалиста_________________

Зарегистрировано N__________________

- - - - - - - - - - -  - - Линия отреза - - - - - - - -- - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр.___________________________________

                                              (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты "__"__________20___ г. Заявление зарегистрировано под N__________

________________________________________   ______________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел.___________________________