Приложение 3. Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты как "Почетному донору России" ("Почетному донору СССР")

Приложение 3
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по осуществлению ежегодной
денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"

                          Директору Государственного казенного учреждения

                          "Управление социальной защиты населения N_____"

                          от_____________________________________________

                          Дата рождения__________________________________

                          Паспорт серия__________ N______________________

                          _______________________________________________

                                        (кем выдан, дата выдачи)

                          Адрес__________________________________________

                          Телефон________________________________________

                          Адрес электронной почты________________________

                      Примерная форма заявления

     В  соответствии  с  Законом  Российской Федерации от 20.07.2012 г. N

125-ФЗ    "О  донорстве  крови  и  ее  компонентов"прошу  установить  мне

ежегодную  денежную   выплату (ЕДВ) как   "Почетному    донору   России",

"Почетному донору СССР" (необходимое подчеркнуть)

     К настоящему заявлению прилагаю удостоверение утвержденного  образца

_________________________________________________________________________

       (вид удостоверения, серия, N, кем выдан, дата выдачи)

     Адрес:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (сведения о месте жительства, месте пребывания)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия

   документа, подтверждающие его полномочия, сведения об организации,

                          выдавшей документ)

     Способ получения ЕДВ________________________________________________

     Сведения о реквизитах для почтового перечисления____________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о реквизитах счета кредитного учреждения N_________________

л/сч.____________________________________________________________________

     В  связи  с  моим  обращением  в Государственное казенное учреждение

"Управление   социальной  защиты  населения  N______  "для  назначения  и

предоставления ежегодной денежной   выплаты  даю  согласие  на  обработку

моих  персональных  данных  в   Государственное    казенное    учреждение

"Управление  социальной  защиты  населения  N_______" в целях и   объеме,

необходимых для назначения и предоставления ежегодной денежной выплаты.

"___"______________20___ г.      ________________________________________

                                    (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _______________ г. N_________________________

_________________________________________________________________________

     (подпись, Ф.И.О., должность специалиста,  зарегистрировавшего

                                   заявление)

                                    Расписка

     Документы в количестве ________________________ шт. принял, проверил

специалист ___________________________________ (тел.___________________).

Дата приема документов "__"____________20__ г. Регистрационный N_________