Приложение 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию

(рекомендованная форма)

                           ______________________________________________

                              (наименование органа социальной защиты

                                             населения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая)__________________________________________________________

                    (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. ______________________________ тел. раб. _____________________.

Документ, удостоверяющий личность -------------------- (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения

Прошу  назначить  ежемесячной  денежной   компенсации   на   приобретение

продовольственных товаров, представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения, дающего право на меры соц. поддержки
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (при наличии проживающих совместно детей до 14 лет)
3.	Справка, подтверждающая факт выезда из зоны отселения (для граждан, эвакуированных или выехавших добровольно из зоны отселения)
4.	Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком (при наличии проживающих совместно детей до 14 лет)

Я даю согласие на обработку своих персональных данных в ГКУ   "Управление

социальной защиты населения N ________" в целях и объеме, необходимых для

назначения   и   выплаты ежемесячной денежной компенсации на приобретение

продовольственных товаров при сохранении их конфиденциальности.

Я  ознакомился (лась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

Подпись _________________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ___________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета в кредитной организации или номер почтового отделения)

"__"_____________ 20___ г.            ___________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ______________ Подпись специалиста _______________

Зарегистрировано N __________________

- - - - - - - - - - -  - - Линия отреза - - - - - - - -- - - - - - - - -

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                              (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты "__"__________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N ________

________________________________________   ______________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел. ___________________________