Приложение 3. Заявление о назначении социального пособия на погребение

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
социального пособия на погребение и возмещению
стоимости услуг по погребению

                          Директору Государственного казенного учреждения

                          "Управление социальной защиты населения N_____"

                          от_____________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                          проживающего по адресу ________________________

                          _______________________________________________

                          Паспорт серия__________ N______________________

                          Выдан__________________________________________

                          Дата выдачи ___________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с Федеральным законом от 12 января 1996 года N 8-ФЗ

"О  погребении и  похоронном деле" прошу назначить мне социальное пособие

на погребение____________________________________________________________

                     (фамилия,  имя,  отчество, адрес умершего)

который на день смерти не работал и не являлся пенсионером.

     Социальное    пособие   на  погребение  прошу  выплатить  мне  через

организацию федеральной  почтовой связи N_______________, через кредитную

организацию _____________________________________________ на лицевой счет

N________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

                           (справку о смерти)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице)_________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия

    документа, подтверждающие его полномочия, сведения об организации,

                 выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в Государственное казенное учреждение

"Управление социальной защиты  населения  N _____________" для назначения

пособия  на  погребение  даю согласие на обработку моих      персональных

данных   в  Государственном  казенном  учреждение "Управление  социальной

защиты   населения N ___________"  в   целях и   объеме,  необходимых для

предоставления пособия на погребение.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу___________

_________________________________________________________________________

     (направить по почте, по электронной почте (указать адрес)

"__"___________20___ г.       ___________________________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _______________ г. N____________________

_________________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество, должность работника,

                  зарегистрировавшего заявление)

                                   Расписка

     Документы в количестве _____________ шт. принял, проверил специалист

_______________________ (тел.____________________).

     Дата приема документов "__"____________20__ г. Регистрационный N____