Приложение 4. Заявление о возмещении стоимости услуг по погребению

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
социального пособия на погребение и возмещению
стоимости услуг по погребению

                          Директору Государственного казенного учреждения

                          "Управление социальной защиты населения N_____"

                     от специализированной службы по вопросам похоронного

                     дела________________________________________________

                     ____________________________________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с Федеральным законом от 12 января 1996 года N 8-ФЗ

"О  погребении  и  похоронном  деле" прошу возместить  стоимость услуг по

погребению_______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, адрес умершего)

     Банковские реквизиты:

     Лицевой счет _______________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     БИК ___________________________ ИНН ________________________________

     КПП ___________________________ ОКАТО ______________________________

     ОКПО _______________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагается:

_________________________________________________________________________

                          (справка о смерти)

     В  связи  с  моим  обращением  в Государственное казенное учреждение

"Управление социальной защиты  населения  N ______" по вопросу возмещения

стоимости  услуг  по погребению даю согласие на   обработку  персональных

данных  в  Государственном  казенном  учреждении  "Управление  социальной

защиты  населения N ____" в целях и объеме, необходимых для осуществления

возмещения стоимости услуг по погребению.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу___________

_________________________________________________________________________

     (направить по почте, по электронной почте (указать адрес)

     С  порядком  осуществления  возмещения стоимости услуг по погребению

ознакомлены.

"____"_______________20___ г.     _______________________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ___________________ г. N_____________________

_________________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество, должность работника,

                   зарегистрировавшего заявление)

                             Расписка

     Документы в количестве ________________________ шт. принял, проверил

специалист __________________________________ (т.______________________).

Дата приема документов "___"_______________20___ г.

Регистрационный N__________________________________