Приложение 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
пособия по беременности и родам, единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
организациях в ранние сроки беременности, единовременного
пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком, единовременного пособия
беременной жене военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N___"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес фактического проживания __________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года  N 81-ФЗ "О

государственных пособиях гражданам,    имеющим детей" прошу назначить мне

ежемесячное пособие по уходу за ребенком ________________________________

                                (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его

_________________________________________________________________________

      рождения, место государственной регистрации рождения ребенка)

     Ранее пособие _____________________________________________________.

                                (назначалось, не назначалось)

Пособие по безработице _________________________________________________.

                                     (получаю, не получаю)

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Примечание

     Обязуюсь своевременно сообщить обо всех изменениях в семье, влекущих

прекращение     выплаты    ежемесячного    пособия   по уходу за ребенком

(поступление на работу    (службу), назначение    пособия по безработице,

помещение ребенка    на полное    государственное    обеспечение, лишение

родительских прав заявителя либо ограничение   его в родительских правах,

смерть ребенка, назначение    ежемесячного пособия   по уходу за ребенком

другому лицу, осуществляющему уход за ребенком).

     Ежемесячное пособие по уходу за ребенком прошу выплачивать мне через

отделение связи N ______ кредитную организацию __________________________

на лицевой счет N ______________________.

     К настоящему заявлению прилагаю::

     1) копию свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка (детей) - __

шт.;

     2) выписку из решения об установлении над ребенком опеки - __ шт.;

     3) копию трудовой книжки (военного билета) - _ шт.;

     4) копию приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком - ___

шт.;

     5) справку о размере пособия по беременности   и родам, ежемесячного

пособия по уходу за ребенком - ___ шт.;

     6) справку    с места работы (службы)    о неполучении  ежемесячного

пособия по уходу за ребенком - ___ шт.;

     7) справку о невыплате пособия по безработице - ___ шт.;

     8) документ, подтверждающий совместное проживание   на территории РФ

ребенка с родителем либо лицом, его заменяющим, - ___ шт.;

     9) копию документа, удостоверяющего    личность, с отметкой о выдаче

вида на жительство - ___ шт.;

     10) копию удостоверения беженца - ___ шт.;

     11) копию документа, подтверждающего статус, - ___ шт.;

     12) справку из территориального органа Фонда социального страхования

РФ об отсутствии   регистрации в качестве    страхователя и о неполучении

ежемесячного пособия по уходу за ребенком - ___ шт.;

     13) справку с места учебы об обучении по очной форме - ___ шт.;

     14) справку    с места    учебы о ранее    выплаченном    пособии по

беременности и родам - ___ шт.;

     15) копию свидетельства о смерти - ___ шт.;

     16) сведения о среднем заработке - ___ шт.;

     17) справку    о не назначении    ежемесячного пособия   по уходу за

ребенком - ___ шт.;

     18) копию решения суда  о лишении    родителей родительских прав (об

ограничении в родительских правах), признании   родителей недееспособными

(ограниченно дееспособными), безвестно отсутствующими или умершими - ____

шт.;

     19) копию документа об обнаружении найденного (подкинутого)  ребенка

- ___ шт.;

     20) копию заявления родителей о согласии на усыновление (удочерение)

ребенка - ___ шт.;

     21) копию справки    о нахождении    родителей под    стражей или об

отбывании ими наказания в виде лишения свободы - ___ шт.;

     22) копию    решения суда    об  установлении    факта    отсутствия

родительского попечения    над ребенком   (в том числе в связи с болезнью

родителей) или об исключении  сведений о родителе (лях) из актовой записи

о рождении ребенка - ___ шт.;

     23) копию справки органов внутренних дел о том, что место нахождения

разыскиваемых родителей не установлено, - ___ шт.;

     24) копию акта об оставлении ребенка матерью - ___ шт.

     Я, ________________________________________________________________,

нигде не работал и   не работаю по трудовому    договору,  не осуществляю

деятельность в качестве   индивидуального    предпринимателя,   адвоката,

нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим

лицам,     профессиональная     деятельность    которых в    соответствии

с федеральными  законами подлежит  государственной    регистрации и (или)

лицензированию.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу  направить

________________________________________________________________________.

                     (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

  номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                       организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением    в ГКУ "Управление     социальной защиты

населения N _____" для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу

за ребенком даю согласие      на обработку моих персональных данных в ГКУ

"Управление социальной защиты населения N ____________" в целях и объеме,

необходимых для назначения и выплаты     ежемесячного пособия по уходу за

ребенком.

"__" _______________ 20__ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: __________ г. N ___    ________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________