Приложение 6. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего

Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
пособия по беременности и родам, единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
организациях в ранние сроки беременности, единовременного
пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком, единовременного пособия
беременной жене военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N___"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес фактического проживания __________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года  N 81-ФЗ "О

государственных пособиях гражданам,    имеющим детей" прошу назначить мне

единовременное  пособие беременной    жене военнослужащего,   проходящего

военную службу по призыву.

     Ранее пособие _____________________________________________________.

                                (назначалось, не назначалось)

     Единовременное пособие беременной жене  военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву, прошу выплатить мне через отделение связи N _,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ____________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю.

     1) копию свидетельства о браке - ___ шт.;

     2) справку    из женской     консультации либо    другой медицинской

организации, поставившей женщину на учет, - ___ шт.;

     3) справку из воинской части о прохождении военной службы по призыву

- ___ шт.;

     4) справку из военного комиссариата - ___ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

________________________________________________________________________.

                      (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

    номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                   об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим    обращением в ГКУ     "Управление социальной защиты

населения N ___________" для назначения и выплаты единовременного пособия

беременной жене военнослужащего,   проходящего военную службу по призыву,

даю согласие на обработку   моих персональных    данных в ГКУ "Управление

социальной защиты населения N ________" в целях и объеме, необходимых для

назначения и выплаты     единовременного    пособия    беременной    жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

"__" _______________ 20__ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: __________ г. N ___    ________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________