Приложение 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
пособия по беременности и родам, единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
организациях в ранние сроки беременности, единовременного
пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком, единовременного пособия
беременной жене военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N___"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес фактического проживания __________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года  N 81-ФЗ "О

государственных пособиях гражданам,    имеющим детей" прошу назначить мне

единовременное пособие при рождении ребенка _____________________________

                                         (фамилия, имя, отчество ребенка,

________________________________________________________________________.

  дата его рождения, место государственной регистрации рождения ребенка)

Фамилия, имя, отчество второго родителя ________________________________.

     Единовременное пособие   при рождении    ребенка прошу выплатить мне

через отделение связи N ______, кредитную организацию ___________________

на лицевой счет N _______________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) справку о рождении ребенка - ___ шт.;

     2) выписку из трудовой книжки, военного билета, другого  документа о

последнем месте работы (службы, учёбы) - ___ шт.;

     3) выписку из решения об установлении   над ребенком    опеки (копию

решения суда об усыновлении, копию договора о передаче ребёнка (детей) на

воспитание в приёмную семью) ___ шт.;

     4) копию документа,  удостоверяющего личность    с отметкой о выдаче

вида на жительство, - ___ шт.;

     5) копию удостоверения беженца - ___ шт.;

     6) справку   о не назначении    единовременного пособия при рождении

ребенка - ___ шт.;

     7) документ,     подтверждающий     совместное    проживание ребенка

с родителем, - ___ шт.;

     8) копию свидетельства о расторжении брака - ___ шт.;

     9) копию документа, подтверждающего статус, - ___ шт.;

     10) справку из территориального органа Фонда социального страхования

РФ об отсутствии   регистрации    в качестве страхователя и о неполучении

единовременного пособия при рождении ребенка - ___ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуге прошу

_________________________________________________________________________

                (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

      номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                    об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением     в ГКУ "Управление    социальной защиты

населения N _______" для назначения и выплаты единовременного пособия при

рождении ребенка даю согласие на обработку моих персональных данных в ГКУ

"Управление социальной защиты населения N ____________" в целях и объеме,

необходимых для назначения и выплаты единовременного пособия при рождении

ребенка.

"__" _______________ 20__ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: __________ г. N ___    ________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________