Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
единовременной выплаты малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим
гражданам, пострадавшим от пожара

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N _____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия _______ N ____________

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства (место пребывания)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  мне  государственную  социальную  помощь в виде

единовременной    выплаты    малоимущим    семьям  и  малоимущим  одиноко

проживающим гражданам, пострадавшим от пожара.

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы за период с _________________ по _________________ составляют

_____________________ руб. __________ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а) об  ответственности  за представление недостоверных

сведений.

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     С  порядком   учета   дохода   и   расчета   среднедушевого   дохода

ознакомлен(а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документ, подтверждающий факт пожара в жилом помещении, __ шт.;

     2)  документ,  подтверждающий признание жилого помещения непригодным

для проживания, __ шт.;

     3)  документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение,

утраченное либо поврежденное в результате пожара, __ шт.;

     4)  документы,  подтверждающие  доход семьи или одиноко проживающего

гражданина  за  последние  три месяца перед обращением за предоставлением

единовременной выплаты, __ шт.;

     5) копия трудовой книжки __ шт.;

     6) документ, подтверждающий состав семьи, __ шт.

     Единовременную  выплату  гражданам,  пострадавшим  от  пожара, прошу

выплатить мне через отделение связи N ___, кредитную организацию ________

_______________ на лицевой счет N ______________________________________.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                  (по почте, по электронной почте)

     В  связи   с   моим   обращением в ГКУ "Управление социальной защиты

населения N _______" для предоставления единовременной выплаты малоимущим

семьям   и   малоимущим   одиноко  проживающим гражданам, пострадавшим от

пожара, даю  согласие  на  обработку  моих  персональных   данных  в  ГКУ

"Управление социальной защиты населения N ________"  в  целях  и  объеме,

необходимых для предоставления единовременной выплаты малоимущим семьям и

малоимущим одиноко проживающим гражданам, пострадавшим от пожара.

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: __________ г. N ____   ______________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                          заявление)

_________________________________________________________________________

                              Расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный N ___________

Телефон _____________________