Приложение 5. Заявление о предоставлении единовременной выплаты при рождении третьего или последующего ребенка

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях Курганской области
в ранние сроки беременности (до 12 недель),
единовременного пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей, единовременной
выплаты при рождении третьего или последующего ребенка,
ежемесячной денежной выплаты при рождении
(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N___"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес фактического проживания __________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом   Курганской области   от 9 марта 2007 года

N 232 "О мерах по улучшению    демографической    ситуации   в Курганской

области" прошу предоставить    мне единовременную    выплату при рождении

третьего или последующего ребенка.

     Ранее единовременная выплата при рождении третьего или  последующего

ребенка ________________________________________________________________.

                    (предоставлялась, не предоставлялась)

     Единовременную выплату    при рождении     третьего или последующего

ребенка прошу выплатить мне через отделение связи N __________ (кредитную

организацию _________________________________ на лицевой счет N _______).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копии свидетельств о рождении детей - ___ шт.;

     2) документ, подтверждающий совместное проживание детей с матерью, -

___ шт.

     Уведомление о предоставлении  единовременной    выплаты при рождении

третьего или последующего ребенка прошу направить ______________________.

                                         (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

               сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением   в государственное    казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N ___________" для предоставления

единовременной выплаты при рождении третьего или последующего ребенка даю

согласие на обработку моих персональных данных в государственном казенном

учреждении "Управление социальной защиты населения N _" в целях и объеме,

необходимых     для предоставления    единовременной выплаты при рождении

третьего или последующего ребенка.

"__" _______________ 20__ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: __________ г. N ___    ________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________