Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинской организации Курганской области в ранние сроки беременности

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях Курганской области
в ранние сроки беременности (до 12 недель),
единовременного пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей, единовременной
выплаты при рождении третьего или последующего ребенка,
ежемесячной денежной выплаты при рождении
(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N___"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес фактического проживания __________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом   Курганской   области от 9 марта 2007 года

N 232 "О мерах по    улучшению    демографической ситуации   в Курганской

области" прошу назначить мне ежемесячное пособие женщинам,    вставшим на

учет в медицинской    организации Курганской    области в ранние    сроки

беременности (до 12 недель).

     Ранее ежемесячное пособие женщинам, вставшим   на учет в медицинских

организациях Курганской    области  в ранние    сроки беременности (до 12

недель), _______________________________________________________________.

                            (назначалось, не назначалось)

     Ежемесячное   пособие    женщинам, вставшим    на учет в медицинских

организациях    Курганской области    в ранние сроки  беременности (до 12

недель), прошу выплачивать мне через отделение связи N _______ (кредитную

организацию ____________________________ на лицевой счет N ____________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     - документы,    подтверждающие   постановку на учет    в медицинских

организациях    Курганской области    в ранние сроки  беременности (до 12

недель), - ___ шт.

     Уведомление о назначении ежемесячного пособия женщинам,  вставшим на

учет в медицинских    организациях    Курганской области   в ранние сроки

беременности (до 12 недель), прошу направить ___________________________.

                                         (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

               сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в    государственное   казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N _____" для назначения и выплаты

ежемесячного    пособия женщинам,    вставшим    на учет в    медицинских

организациях    Курганской области    в ранние сроки  беременности (до 12

недель), даю    согласие    на обработку    моих    персональных   данных

в государственном    казенном  учреждении   "Управление социальной защиты

населения N _______________" в целях и объеме, необходимых для назначения

и выплаты ежемесячного пособия женщинам,   вставшим на учет в медицинских

организациях Курганской области    в ранние   сроки   беременности (до 12

недель).

"__" _______________ 20__ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: __________ г. N ___    ________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________